王国位，甘继宏，钟文波，马丽群，路军，任可，秦永文

随着冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）介入治疗的发展，药物洗脱支架（DES）已经显著改善了患者的临床结局[1,2]。DES置入后，所有患者均应接受标准的双联抗血小板（DAPT）（阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂，如抵克力得、氢氯吡格雷或替格瑞洛等）治疗以预防血栓，从而预防再次心梗或心源性猝死[3]。自DES使用以来，优化DAPT持续时间一直是讨论的热点。起初，Cypher西洛莫司DES置入后推荐使用3个月，紫杉醇DES置入后推荐使用6个月；再后来在一些观察研究中，建议不管使用哪种DES，DAPT持续时间至少为一年，甚至更长，以降低术后支架内血栓形成的风险[4-6]。近年来欧洲关于心肌血运重建的指南已建议对于第二代DES置入后DAPT治疗时间从12个月缩短为6个月[7]。国内PCI术后DAPT治疗现状一般是遵从国内指南，结合患者的临床情况而个体化，不同DAPT治疗持续时间近远期疗效未见系统报道。本文回顾性分析“真实世界”中DES置入DAPT时程对远期预后的影响，对冠心病患者PCI术后DAPT治疗合理时间提供数据支持，以期减少并发症及降低治疗费用。

1 资料和方法

1.1 临床资料及研究方案

1.1.1 研究方法 连续选取2008年1月～2009年3月因疑诊冠心病于新疆军区总医院心内科住院，首次经冠状动脉（冠脉）造影确诊为冠心病（诊断标准：冠状动脉直径≥2.5 mm的血管直径狭窄≥75%或面积狭窄≥95%）并成功经PCI治疗，置入DES支架的250例患者为研究对象。临床诊断有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、稳定型心绞痛等。排除已确诊为冠心病者、高危出血倾向者、消化系统活动性溃疡、1年内脑出血、3月内脑梗塞、对阿司匹林和氯吡格雷过敏者。术前均予阿司匹林（300 mg）、氢氯吡格雷负荷量治疗（300～600 mg，据临床血栓负荷给予个体化剂量）、他汀及其他基础疾病规范用药。PCI治疗均经桡动脉途径，按目前操作指南规范操作，干预的靶病变参照发病时心电图及运动负荷心电图定位变化，急性心肌梗死主要干预罪犯血管，无围手术期死亡者。根据靶病变的刚性需求，DES使用数量不限，使用的支架均为第一代DES。术后继续予阿司匹林（100 mg）+氢氯吡格雷（波立维或泰嘉75 mg）DAPT方案用药，按当时指南，医嘱建议至少12个月。他汀用药同术前，其余用药据基础病调整。

1.1.2 数据收集 通过医生工作站（EMRS，浙大中控版医护一体化系统）网上查询，详细记录入选患者临床资料、合并症、既往病史、冠脉病变特点、手术资料、出院服药方案，建立基线资料。

1.1.3 临床随访及分组 通过门诊、再住院和电话随访，详细记录氯吡格雷使用时间、MACE及发生时间。2014年6月～9月完成随访资料。患者因经济、文化层次、个人意识等原因，服用氢氯吡格雷时间不一。根据服用时间分3组，A组＜12月，B组=12月，C组＞12月。

1.1.4 主次要终点定义 主要终点MACE：包括再发心绞痛、再次心梗及靶病变靶血管的再次血运重建（TLR/TVR）、全因死亡。次要终点消化道出血。

1.1.5 统计分析 应用EXCEL软件建数据库，SPSS 21.0软件统计分析，计数资料用频数+率（%）表示，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间均数比较用t检验或单因素方差（oneway ANOVA）分析；率比较用χ2检验；两变量之间的关系用Pearson相关分析；远期生存分析用Kaplan-Meier log-rank检验，显著性水准取双侧，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 本研究中共250例患者，男性210例（84%）（性别构成比男性为优势），年龄31～82岁，平均58.78±10.83岁。三组间年龄有统计学差异（A：B：C组分别为55.16±10.63：58.13±10.62：61.49±10.66，C组显著高于A组，P＜0.05），其余基线资料（人口统计学特征、危险因素、临床诊断、合并症、NYHA3～4级、左心室超声测量值及EF）在三组间均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 三组在冠脉病变分布、病变分型及手术相关资料比较 除右冠脉分布（χ2=7.86，P=0.02）、支架平均直径（F=3.15，P=0.044）有统计学意义，其余均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.3 随访结果 对本研究对象完成5年的临床随访，平均随访时间（59.79±5.25）月，总MACE发生52例（20.8%），三组间主要终点及次要终点差异无统计学意义（P＞0.05）；但C组消化道出血的并发症17例（19.5%）有高于A组2例（4.5%）和B组5例（4.2%）的趋势（表3）。

2.4 年龄及平均支架直径与服药时间的相关性 因基线资料中年龄及PCI治疗平均支架直径两因素组间差异具有统计学意义，故进一步将年龄、平均支架直径与DAPT时间行相关分析，DAPT时间与年龄及平均支架直径无相关性（相关系数r=0.091和-0.036，P＞0.05）。

2.5 生存性分析 总体及各组生存均值及中位数分析比较如表4示，三组生存差异无统计学意义（Log Rank χ2=2.004，P=0.367）（图1）。

表1 总体及不同氯吡格雷服用时间组临床基线比较

表2 总体及各组冠脉病变分布、病变特点及手术资料比较

3 讨论

自DES置入治疗冠心病以来，阿司匹林联合一种P2Y12抑制剂（DAPT）是术后治疗的标准方案，在国内外指南中均被列为Ⅰ级推荐[9-13]。既往认为：对于DAPT治疗，如果患者无出血高风险及既往无明确出血病史，对于多支病变、合并糖尿病等高风险人群者，建议越长越好，以减少缺血风险，降低心血管病事件[14-16]。同时也有学者认为，缩短DAPT治疗时间疗效并不劣于延长治疗组[17,18]，并可降低出血风险，减少出血并发症，降低了治疗费用。

表3 总体及各组随访时间、主次要终点及总MACE比较

表4 总体与各组生存均值和中位数比较

图1 各组远期随访生存趋势图

本研究也得出类似的结果，远期的随访结果组间主次要终点及生存率差异无统计学意义，提示DAPT治疗适时停用P2Y12抑制剂单用阿司匹林在此人群中疗效相当；但消化道出血并发症随服用时间延长呈增加趋势，提示安全性有待进一步研究。Palmerini等[19,20]通过Meta分析提示DAPT服用大于1年与6个月及更短者相比，降低了血栓风险，增加了出血风险及死亡率。目前已有多个研究表明，对于第二代DES治疗，即使是急性冠脉综合征，术后服DAPT 6月和24月组相比缺血及出血事件差异无统计学意义[17]；对于不稳定及稳定心绞痛患者，DES术后服DAPT 6个月和12个月组上述事件差异也无统计学意义[21]；在I-LOVE-IT2研究中，真实世界的冠心病患者置入DES后，18月的随访研究表明，服用DAPT 6月组的疗效不劣于12月组[18]。

结合本研究，不管是第一代DES还是第二代DES置入治疗，短时程DAPT的疗效并不劣于长期甚至是延长治疗时程者，同时将有更大的安全性。也有研究指出如果DAPT方案出现了消化道出血并发症，单使用氢氯吡格雷疗效优于阿司匹林[22]。因此DES置入后服用DAPT时程，既需遵从指南，更应个体化，最大限度地使患者获益，减少并发症及降低费用是根本[23-25]。

本研究不足之处为单中心、非随机对照试验，且样本量偏少，同时未对术后支架内血栓作详细统计。

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