仇宇宁， 杨 波， 张 静， 樊 昊， 曹 磊， 李 牧， 孙 向

烟雾病是一种病因不明的慢性闭塞性脑血管病，其主要特征是双侧颈内动脉末端闭塞或狭窄和颅底的异常血管网[1]。烟雾病分为缺血型和出血型两种。目前尚无有效药物治疗烟雾病，而外科血管重建术可以有效的改善血流动力学，改善患者症状，是治疗烟雾病的有效方法。目前烟雾病的血管重建术分为直接搭桥(颞浅动脉-大脑前动脉吻合术STA-ACA、颞浅动脉-大脑中动脉吻合术STA-MCA、枕动脉-大脑后动脉吻合术OA-PCA等)、间接搭桥(脑-颞肌贴敷术EMS、脑-硬膜贴敷术EDS、颅骨多处钻孔术MBH、脑-动脉贴敷术EAS等)和联合搭桥(颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+颞肌贴敷术+硬膜翻转术STA-MCA+EMS+EDS)。现比较间接搭桥与联合搭桥治疗缺血型烟雾病术后造影结果及疗效，收集2015年9月-2018年1月郑州大学第一附属医院神经外科的119例缺血型烟雾病患者临床资料，评估其造影及疗效差异，现回顾性报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床和影像学资料 2015年9月-2018年1月郑州大学第一附属医院神经外科接受间接搭桥或联合搭桥的缺血型烟雾病患者，119例患者中，男65例，女54例；年龄4～64岁，平均(35.2±7.9)岁，其中未成年人患者17例。所有患者术前均有神经系统症状，其中表现为TIA的61例，持续症状的22例，单纯头痛头晕的31例，意识障碍6例。所有患者术前均进行改良Rankin评分(mRS)，其中联合搭桥组mRS评分1分的有24例，2分26例，3分7例，4分12例。间接搭桥组mRS评分1分的有22例，2分17例，3分5例，4分5例，5分1例。术前同时也进行了DSA(见图1)，请具有丰富阅片经验的2位神经介入科医生按照Suzuki分期[1]对每一侧进行造影分期评估，若差异较大则请神经外科主任会诊予以最终评估。本组119例患者中，单侧手术98例，双侧21例，共140侧。其中联合搭桥组Suzuki分期Ⅱ期的38侧，Ⅲ期的28侧，Ⅳ期的5侧。间接搭桥组Ⅱ期的34侧，Ⅲ期的30侧，Ⅳ期的5侧。双侧半球手术者两次手术间隔3～8个月，平均(4.9±0.7)个月。

1.2 手术指征和操作 (1)指征：①头部CTA或DSA显示脑部血管病变符合烟雾病的诊断标准；②TIA史；③明确的脑梗死史；④明确的神经系统症状，如持续或间断头痛、头晕、意识障碍等；⑤造影结果显示脑血流动力学受损且无有效代偿。(2)操作：119例患者均在全麻下进行，患者取仰卧侧头位，头偏向术区对侧。联合搭桥(STA-MCA+EMS+EDS)：全麻成功后标记额颞部以颞浅动脉为中心的半圆形切口线，按标记线切开头皮，从颞浅筋膜表面分离皮瓣，沿颞肌附着点切开颞肌，翻起颞肌瓣，颅骨钻孔，铣下游离骨瓣，止血后硬膜悬吊。显微镜下将颞浅动脉顶支从皮瓣分离，从颞肌穿过引入脑表面，修剪断端以备吻合用，打开蛛网膜分离一段大脑中M3，用动脉瘤夹临时阻断后切开一与颞浅动脉断端一致的切口，用10个0的滑线将两者吻合，缝合8～12针，吻合用时约20～30 min，后行吲哚菁绿造影确定吻合血管通畅，确定无活动性出血后分离颞肌内层，将内面贴敷于脑组织表面，将切开的硬脑膜充分止血后翻转至骨窗外硬膜下，还纳骨瓣，周边连接片固定，其他部位常规固定。间接搭桥：EMS+EDS：标记额颞部以颞浅动脉为中心的半圆形切口线，按标记线切开头皮，沿颞肌附着点切开颞肌，翻起颞肌瓣，铣下游离骨瓣，剪开硬膜并止血后翻转于脑表面，分离颞肌内层，将颞肌瓣内面贴敷于脑组织表面，颞肌瓣周边与硬膜边缘间断缝合为远期新生毛细血管生长条件，骨瓣复位并固定骨瓣，其他部位常规固定。MBH:取额颞顶部大弧形切口，沿标示线切开头皮及帽状腱膜及颞肌，皮肌瓣成型牵向额部，选不同点颅骨钻孔大于10枚，硬脑膜依次电凝后十字切开，置引流管一根，依次缝合帽状腱膜及头皮。其他手术方式如EAS或其他间接搭桥方式不过多赘述。

1.3 疗效评估 通过mRS评分对临床症状学进行评估、DSA造影行Suzuki分期对血管影像学进行评估和脑血流动力学评估，术后电话随访进行术后疗效评估。临床改善症状分为4级，优秀：术前症状完全消失，无任何神经损伤；良好：术前症状明显改善，但神经症状仍然存在；一般：术前症状持续存在，但发病次数减少;差：术前症状未改善且出现新发症状。规定优秀和良好为手术效果明显。

1.4 统计学方法 两组术前mRS评分、术前Suzuki分期、术前术后Suzuki分期、以及术后临床改善情况采用t检验，对于不服从正态分布的资料采用秩和检验。P<0.05认为差异具有统计学意义，采用SPSS 23.0统计学软件行统计学分析。

2 结 果

119例患者随访3～27个月，平均(15.5±4.7)个月。其中术前症状表现为TIA的61例，持续症状的22例，单纯头痛头晕的31例，意识障碍6例。间接搭桥组共72例，直接搭桥组共47例，间接搭桥组与联合搭桥组术前mRS评分(P=0.413>0.05)及Suzuki分期(P=0.920>0.05)无显著差异，两组患者术后造影铃木分期较术前均有所提高(P<0.001)。联合搭桥组较间接搭桥组术后造影分期显著增高(P=0.019<0.05)。术后联合搭桥组(26/72,36.1%)例术前症状完全消失，症状明显改善(34/72,47.2%)例。间接搭桥组(23/47,48.9%)例症状完全消失，明显改善(13/47,27.7%)例，差异无显著差异(P=0.559>0.05)(见表1)。未成年人组症状改善率(16/17,94.1%)较成年人组(76/102,74.5%)改善率显著增高，差异具有统计学意义(P<0.001)(见表2)。本组140侧中，头皮切口延迟愈合的有12侧(8.6%)，术后癫痫2例，死亡1例，该死亡患者术后7 d出现烦躁，血压波动大，查CT示：额颞叶大面积脑梗低密度影，中线偏移，术区头皮下血肿。家属放弃治疗后患者死亡。余患者无明显并发症。

表1 缺血型烟雾病联合搭桥与间接搭桥疗效对比

注：P=0.559>0.05

表2 缺血型烟雾病未成年人与成年人组疗效对比

注：P<0.001

3 讨 论

3.1 临床症状 从儿童到成年人的任何年龄均可能发生烟雾病，一般来讲，儿童烟雾病的首发症状为缺血型症状较为常见，而成人烟雾病首发症状缺血型症状和出血型症状均较为常见。由于年龄和疾病类型的不同，烟雾病的首发症状也千差万别，不同程度的症状均有出现如肢体无力、意识障碍、癫痫发作、言语不清、视力模糊、视野缺损、非自主运动等。这些症状的严重程度有暂时性的到固定的神经功能损害不等。近年来，随着MRI的普及，许多被确诊为烟雾病的患者处在无症状期或只有头痛症状[2,3]。本次研究的119例患者中，主诉单纯为头痛的有(16/119,13.4%),他们均为因头痛于当地医院行MRA而被怀疑或确诊为烟雾病，遂来我院就诊，可见MRI在诊断烟雾病的重要作用。在1979年[4]，烟雾病研究委员会根据烟雾病的首发症状将烟雾病分为6类：出血型、癫痫型、梗死型、TIA型、频繁TIA型(每月发作两次及以上)、其他。到2003年为止，头痛型和无症状型也被纳入其中。本次研究病例排除了出血型烟雾病，根据患者临床症状及神经系统查体,按照改良的Rankin量表(mRS)对每位患者进行评分，发现联合搭桥组与间接搭桥组术前mRS评分无显著差异(P=0.413>0.05)，说明两组患者术前总体情况大致相同。

3.2 手术方式 目前尚无有效药物逆转烟雾病的病变过程，因此脑血管重建术是治疗烟雾病的主要方式。血管重建术可以在术后改善患者脑部的供血情况和血流动力学，以减少缺血性卒中的发生。2012年指南推荐对于缺血型烟雾病、脑血管重建术是有效的，推荐级别为B级[2,5,6]。本次119例患者术后Suzuki分期较术前有所提高(P<0.001)，两组患者术后症状较术前均有不同程度的改善，说明两种手术对患者血流动力学的改变和疗效均是有积极意义的。血管重建术分为直接搭桥(颞浅动脉-大脑前动脉吻合术STA-ACA、颞浅动脉-大脑中动脉吻合术STA-MCA、枕动脉-大脑后动脉吻合术OA-PCA等)、间接搭桥(脑-颞肌贴敷术EMS、脑-硬膜贴敷术EDS、颅骨多处钻孔术MBH、脑-动脉贴敷术EAS等)和联合搭桥(颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+颞肌贴敷术+硬膜翻转术STA-MCA+EMS+EDS)。直接搭桥可以术后立即改善患者的脑血流情况，减少术后脑梗死的发生率，但缺点是术中颞浅动脉与大脑M3管径不一定吻合，手术难度大，时间长，此外，即使术中搭桥吻合口通畅，但术后可能因血管痉挛或其他因素导致搭桥血管阻塞，失去手术意义[7]。而间接搭桥手术操作简单，手术时间短，术后可以在脑组织表面和血管供体之间自发的形成侧支血管，达到给相应的脑组织供血的目的。但其存在手术后不能立即改善脑部供血的缺点，因此围术期脑梗死的发生率可能要高于直接搭桥[8]。联合搭桥吸收了直接搭桥和间接搭桥的优点，理论上效果应优于单纯直接搭桥或间接搭桥。但近年的一篇Meta分析指出间接搭桥术与直接搭桥或联合搭桥术比较，其并发症的发生率差异无统计学意义[9]。本次研究的119例患者中，仅1例在联合搭桥术后发生脑梗死。

在间接搭桥的多种手术方式中，颞肌、硬脑膜、颞浅动脉、皮肤和帽状腱膜均可作为血管供体。这些手术方式均遵循了一个相同的原则，即将血管供体直接放置在血管表面上[10]。有研究表明颞浅动脉较硬脑膜和颞肌有更强的血管再生能力[11]，但在实际中，血管供体和受体直接的接触程度与范围却影响更大，从这个意义上讲，颞肌和硬脑膜贴敷术范围可以更广，接触可以更近，这是颞浅动脉贴敷的一个短板[10]。

3.3 手术疗效 我们分别采用联合搭桥和间接搭桥术对119例患者实施手术，其中联合搭桥72例，间接搭桥47例。联合搭桥组较间接搭桥组术后造影分期显著增高(P=0.019<0.05)。表明在血流动力学方面，联合搭桥对侧支循环的建立要优于间接搭桥。我们认为，联合搭桥具有直接搭桥和间接搭桥的优点，在除颞肌、硬膜等血管供体提供侧支循环血管外，通过搭桥血管的直接通路对缺血脑组织进行供血，这种作用至少在短期内是有效的。通过电话等对每位患者的末次回访，随访3～27个月，平均(15.5±4.7)个月。我们发现联合搭桥组(26/72,36.1%)例，术前症状完全消失，症状明显改善(34/72,47.2%)例。间接搭桥组(23/47,48.9%)例，症状完全消失，明显改善(13/47,27.7%)例，无显著差异(P=0.559>0.05)。说明联合搭桥与间接搭桥组的中期疗效相同。我们认为随着时间的延长，间接搭桥形成的侧支循环会持续增多，而直接搭桥血管由于血管痉挛或其他因素导致狭窄或阻塞，且术前形成的一些固定的神经功能损害即使脑血流恢复后也无法缓解。因此两组手术方式中期疗效大致相同。Houkin研究发现，在儿童烟雾病手术中，颞浅动脉-大脑中动脉搭桥(STA-MCA)术中即使血流是通畅的，术后搭桥血管的通畅率也不是很理想，但间接搭桥总能形成良好的侧支循环供血[10]。

本组未成年人组与成年人组相比，改善率显著增高(P<0.001)。一方面可能由于未成年人侧支循环血管再生能力要优于成年人;另一方面可能未成年人神经系统的恢复或代偿能力要优于成年人。Houkin研究也表明在儿童烟雾病的颞肌或硬脑膜贴敷术中，常常可以形成良好的新生血管，而在成年人烟雾病中，新生血管的形成稍差[10]。

3.4 手术并发症 本研究共119例患者，其中12例患者切口延迟愈合，一方面可能与切口较大有关;另一方面可能与手术将头皮血供引入颅内，头皮血供减少有关。有人主张少用或不用头皮夹，或每隔一段时间即松开一次[7]。我们烟雾病手术患者后来采用钉皮器钉皮取代丝线缝皮，术后切口延迟愈合的患者大幅度减少。本组有2(2/119,1.7%)例患者术后癫痫，Jin SC[12]等发现成人烟雾病血管重建术后一个月癫痫发病率较高，且颞浅动脉额支可能与术后迟发型癫痫有一定因果关系。术后癫痫大部分均能被长期或短期服用的抗癫痫药所控制，但仍有少数难以被控制的顽固性癫痫。我们经治的烟雾病患者术后常规短期服用丙戊酸钠抗癫痫处理，对于术后有癫痫发作的长期服用抗癫痫药物。本次研究死亡病例1例，该例患者因大面积脑梗死并术区血肿导致中线结构偏移，患者深昏迷，双侧瞳孔不等大，家属放弃治疗后患者2 d后死亡。总结原因，患者既往有高血压史，且术后血压波动较大，可能为其脑梗及术区血肿的原因，严格控制血压，减少血压波动，此类事件未再次出现。

综上所述，通过本组119例患者的疗效评估，认为间接搭桥与联合搭桥均能提高患者造影分期和改善症状，联合搭桥提高造影分期要优于单纯间接搭桥，但中期疗效与单纯间接搭桥相同。血管重建术对于缺血型烟雾病的未成年人患者疗效要明显优于成年人。对于两组手术方式对烟雾病患者的长期疗效如何，还需进一步收集病例和延长随访时间。

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图1 烟雾病患者(15岁)间接搭桥术前术后造影图 (A、B、C、D为术前，E、F、G、H为术后)。A、B：术前大脑中动脉闭塞，颅底烟雾装血管形成;C：颈外动脉脑膜支远端向大脑前动脉供血区域供血，代偿可;D：双侧大脑后动脉侧支与骈周动脉吻合，向前代偿供血;E,F：术后大脑中动脉及大脑前动脉闭塞，并可见大量烟雾状血管形成;G：术后颈外动脉分支可见与大脑前动脉及大脑中动脉供血区域存在侧支代偿;H:后交通动脉开放，大脑后动脉经软膜侧支代偿前循环血供

文章编号：1003-2754(2018)06-0548-02中图分类号：R743.3

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