凌利，余纯斌，刘卓红，张伟球，曾伶聪

（广东医科大学茶山医院 东莞市茶山医院 手外科，广东 东莞 523380）

手指软组织缺损修复方法较多，各有利弊。自2015年1月以来，我们应用游离第1掌骨桡背侧动脉皮瓣修复手指软组织缺损7例，术后经过精心、专业的护理，皮瓣全部成活，均获得满意的效果，现将观察及护理体会总结报道如下。

1 一般资料

本组7例，均为男性，年龄17～51岁，平均34岁。左示指2例，左小指1例，右示指2例，右中指2例；电刨、电锯伤5例，挤压伤1例，烧伤1例。指腹缺损2例，指背缺损2例，侧方缺损2例，甲床缺损1例。急诊修复5例，择期修复2例。

2 术前护理

2.1 心理护理

护士主动热情地向患者介绍治疗方法及成功案例，使患者对手术产生安全感，消除紧张心理。

2.2 皮肤准备及血管准备

术前做好供区皮肤的清洁，剪指甲，剃除毛发，受区皮肤清洁，检查有无皮肤病。留置留置针，严禁在供区皮肤血管进行穿刺输液，以免损伤血管。

3 术后护理

3.1 术后镇痛护理

第1掌骨桡背侧动脉游离皮瓣手术时间长，吻合血管技术精细，术后皮瓣成活与否很重要的因素在于如何防止血管痉挛所引起的一系列并发症，血管痉挛的发生与疼痛、刺激、精神紧张等诸多因素有关[1]。手术创伤和术后剧痛可导致机体应激反应，致使血液中血管活性物质增高，尤其是儿茶酚胺水平的增加，导致血管痉挛，使移植皮瓣缺血，长时间可导致血管吻合口血栓形成，不利于皮瓣成活。我院实施患者自控镇痛法（PCA），药品含舒芬太尼200 ug+托烷司琼6 mg+地佐辛10 mg+NS至100 mL。实施患者自控静脉镇痛，达到镇痛效果，疼痛评分＜2分[2]。期间，护士要妥善固定导管，保持导管通畅，定时监测生命体征，做好巡视工作，确保镇痛及时，镇痛效果确切、平稳，具有可持续性，减少因疼痛而引起的血管危象，提高皮瓣移植成活率[3-5]。

3.2 皮瓣的血运观察及护理

观察皮瓣的颜色、皮温、肿胀程度、皮肤弹性及毛细血管充盈反应时间等[6]，但游离第1掌骨桡背侧动脉皮瓣在其血管显微结构及手术方法上有其特殊性[7]。由于该手术术后皮瓣血运重建时间长，不仅在手术室内，而且在患者返回病房的很长时间内移植皮瓣均表现为颜色稍白、张力适中、不能观察到皮瓣的毛细血管充盈反应，所以在这个皮瓣血运重建期内医护人员应当严密观察皮瓣血运变化及进展情况，同时与陪护充分沟通，使其了解该皮瓣的血运重建特性及预后情况，知晓在血运重建前皮瓣表现出的苍白、不能观察到毛细血管充盈反应是一个正常过程，消除其紧张焦虑的情绪。如术后4 h皮瓣的温度、颜色、毛细血管充盈反应仍未恢复则考虑出现血管危象的可能，应及时报告医生处理，必要时行血管探查术。此类皮瓣的血流重建特点要求护士应加强早期血运的观察，术后6 h内每30分钟观察1次，术后1～3 d每1小时观察1次。

3.3 皮瓣伤口渗血情况观察及护理

为防止术后血管栓塞及预防深部静脉血栓，术后常规予皮下注射低分子量肝素钙4 100 U，每12小时或每1小时抗凝治疗，治疗量应根据患者体重及血栓或出血的高危情况决定。本品在预防和治疗中通过皮下注射给药，给药时应遵循注意事项。皮下注射时，患者易取卧位，注射部位为前外侧或后外侧腹壁的皮下细胞组织内，左右交替。注射针应垂直，完全插入注射者用拇指和示指捏起的皮肤皱褶内，而不是水平插入。在整个注射过程中，应维持皮肤皱褶的存在。

皮瓣移植术后伤口渗血情况较常见。如出血较多，要及时报告医生，比如行伤肢换药、停止低分子量肝素钙皮下注射。如出现皮瓣明显肿胀，应及时报告医生，如拆除部分伤口的缝合线、充分引流，使皮瓣内瘀血或皮瓣下积血从伤口流出，避免皮瓣出现静脉危象继而引发动脉危象。

3.4 病房环境

室温控制在20℃～25℃，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。湿度控制在40%～60%为宜。伤肢用60～100 W烤灯照射保暖，灯与照射部位相距40～60 cm。保持病房空气流通，防止交叉感染，保持病房安静等[8]。

3.5 禁烟

由于烟草中有尼古丁等物质可使小动脉痉挛，血小板凝集，增加血液粘稠度，使血流缓慢及血栓形成，是血管危象的重要诱因，因此病房要绝对禁止吸烟[9]，为患者创造一个“无烟环境”。

3.6 舒适的改变

皮肤完整性受损：患者术后宜卧床休息，2～3 h指导并协助患者活动各关节，屈膝抬臀按摩臀部及背部骨突出部位，晚间延长按摩间隔时间，以免影响其睡眠，禁止患侧卧位，加强巡视，发现其不自觉变换卧位，立即予纠正，防止压迫血流，发生血运障碍。

卧床休息：避免过早下床活动，如过早下床活动，可使血管受到牵拉，血流动力学发生变化，引起动脉供血不足或静脉回流受阻，并引起反射性血管痉挛。

3.7 饮食指导

创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙，纠正贫血，增强抵抗力。另外还应多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，禁食过酸、过辣等刺激性食物。

3.8 功能锻炼

为了恢复患肢的功能，使患者尽快走上工作岗位，所以功能锻炼一定要在伤情允许的情况下尽早实行[11]，以尽快恢复患指功能。

4 结果

术后7例皮瓣全部成活，1例皮瓣术后1～2 d开始出现表皮色暗，并有水疱产生，皮瓣远端少许色黑，医生予拆除部分缝线，随后表皮呈较软结痂样变。1个月后表皮脱落愈合，皮瓣瘢痕明显。随访2～8个月，皮瓣质地柔软、耐磨，外观理想。供区创面直接缝合呈线形瘢痕，拇指活动正常，供区以远部分皮肤感觉减退。

典型病例：患者 男，17岁，因右中指绞伤后出血疼痛，伴组织缺损0.5 h入院。入院后在手术室臂丛神经阻滞麻醉下行右中指清创缝合、游离第1掌骨桡背侧皮瓣修复创面、血管神经探查吻合、石膏托外固定术。术后皮瓣成活，功能良好（图1-5）。

5 讨论

第1掌骨桡背侧动脉游离皮瓣在血管显微结构及手术方法上存在其特殊性，手术成功与否，主要取决于术者对皮瓣的合理设计与精细的显微外科技术，同时术后严密的观察及专业的护理，对皮瓣的成活及愈后也有重要作用。

图1 ，2 术前创面及皮瓣设计

图3 ，4 术中皮瓣切取及修复

图5 术后随访

郑和平[11]解剖研究显示桡动脉深支在鼻烟窝发出第1掌骨桡背侧动脉。王增涛等[12]解剖研究显示桡动脉深支发出第1掌骨桡背侧动脉为轴心血管，沿途发出数支皮支，与拇指桡侧指固有动脉在第1掌骨颈桡侧发出的背侧皮支相吻合，形成皮支血管链为血供基础，这些均提供了明确的解剖学支持。我们采用第1掌骨桡背侧游离皮瓣修复手指软组织缺损7例，术后皮瓣全部成活，通过专业的护理观察，发现问题及时采取有效措施，随访半年，皮瓣质地柔软，耐磨，外观理想，拇指活动正常，患者及家属对重建手指功能及外形满意[13]。该皮瓣具有轴心血管较恒定、供区损伤小、质地良好、仅留线形瘢痕、血供可靠等优点。术后对皮瓣的严密观察及综合的护理，对皮瓣的成活起到重要的作用。

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