龙文浩，何敏施，赵玲，吕圣飞

（东莞市虎门医院树田医院 手外科，广东 东莞 523900）

随着显微外科的发展，应用显微外科技术进行断肢（指）再植，近年来已取得了许多新的进展与新的突破[1-3]。我院处于东莞经济较为发达地区，工伤事故、车祸等原因引起断腕损伤时有发生，由于断腕损伤对患者的工作、生活及心理上都造成较大影响，应用显微外科技术对断腕修复已成为减少断肢致残有效手段，而且有效缩短断腕热缺血时间，是提高再植成功率关键[2-4]。相关研究报道血管再通时间小于6 h，截肢率为6.17%，当失血时间大于6 h，截肢率达33.13%[5]。Gneen等[6]报道血管再通时间大于8 h的截肢率达86%，因此，我们必须重视断腕的热缺血时间，对提高再植肢体的成活率起着至关重要的作用。2005年3月-2017年6月我们收治断腕42例，进行改良再植22例和普通断腕再植20例并进行比较，评估疗效和并发症发生几率，发现改良再植能获得较好临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据患者已完成的手术，将患者分为改良断腕再植A组和普通断腕再植B组。A组22例行改良断腕再植，其中男18例，女4例，年龄19～58岁，平均27.6岁。伤因：机床铡断伤9例，机器绞断伤6例，机器轧断伤4例，刀砍断伤2例，车祸离断伤1例。伤情：全部为腕部完全离断损伤，其中近排腕骨处与桡骨远端间离断15例，近远排腕骨间离断6例，腕部斜行离断1例。绞断伤的6例近端背面有中度皮肤肌腱撕脱，游离断端掌面皮肤有撕脱，创面有黑色机油污染。4例压砸伤近端创面及断端掌部皮肤软组织中度挫裂，掌面有不同程度皮肤组织缺损，有黑色机油污染，机床铡断伤5例轻度污染。

B组20例行普通断腕再植，其中男17例，女3例，年龄17～52岁，平均26.3岁，伤因：机床铡断伤8例，机器绞断伤5例，机器轧断伤4例，刀砍断伤3例。伤情：全部为腕部完全离断损伤，其中近排腕骨处与桡骨远端间离断12例，近远排腕骨间离断5例，腕部斜行离断3例。绞断伤的5例近端背面有中度皮肤肌腱撕脱，游离断端掌面皮肤有撕脱，创面有黑色机油污染。4例压砸伤近端创面及断端掌部皮肤软组织中度挫裂，掌面有轻度皮肤组织缺损，有黑色机油污染。机床铡断伤5例轻度污染。42例均为急诊再植。受伤至手术时间，A组最短时间为1 h，最长时间为2.8h，平均1.8h。B组最短时间为0.9h，最长时间为2.5 h，平均1.6 h，两组术前一般临床资料无统计学差异（P＞0.05）（表1）

表1 两组一般临床资料比较（n）

1.2 手术方法

两组都选择臂丛神经阻滞麻醉，上肢上气压止血带。常规普通的断腕再植程序：彻底清创→建立骨连接→肌腱缝合修复→重建血循环→缝合神经→缝合皮肤伤口。而改良组断腕再植是把重建血循环及缝合神经置于肌腱缝合修复前，具体处理是完成清创及骨连接后，先在手术显微镜下采用9/0～11/0无损伤缝针线先吻合1条条件较好的桡动脉或尺动脉，吻合后先缓慢松开放止血带1 min，再逐步放开以恢复血循环10～15 min，放松止血带时用盐水纱布湿敷以减少出血，观察通血后断腕皮肤色泽，感觉断指体温及组织弹性情况。然后重新上止血带，进行吻合腕背静脉2～4条，有条件的尽量多吻合静脉，吻合静脉完成后，再吻合另1条动脉，动静脉吻合比例为1:2。每隔40～60 min松开止血带10 min，吻合血管完成后，用3/0～6/0无损伤可吸收线修复肌腱；9/0无损伤缝针缝合神经，神经修复均采用外膜束膜缝合；用1/0线缝合创面皮肤组织，皮肤缝合张力不宜太大，如张力大，可间断缝合，创面油纱覆盖。缝合好后创面适当放置胶管引流物。

1.3 术后处理

术后绝对卧床1周，予60 W侧照灯持续保温，禁止吸烟，给予心理安慰，清除紧张情绪，并常规抗炎、抗痉挛对症治疗。患肢肿胀严重的3～5 d内每日予10～20 mg地塞米松静注减轻应激反应，并适当抬高患肢，密切观察末梢毛细血管反应、温度、皮肤颜色等，如有血管危象发生及时处理。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，两组比较计量资料采用t检验（均数±标准差）表示，计数资料采用χ2检验，若P＜0.05，差异有统计意义。

2 结果

随访12～60个月，以最后一次随访结果评定临床疗效。

A组改良再植22例，吻合血管后，有效缩短断腕热缺血时间，最短时间2 h，平均约2.7 h；19例Ⅰ期愈合，3例出现并发症，2例出现血管危象，1例动脉，1例静脉，经处置后危象解除。1例出现小部分皮肤坏死及伤口感染，经清除坏死皮肤组织，加强换药、抗感染及植皮治疗，伤口愈合。根据术后关节活动度、肌力、感觉、外形、后遗症状与工作能力恢复情况进行评定。即按照中华医学会手外科学会上肢再植功能评定标准进行评定：优16例，良3例，可2例，差1例，优良率86.36%。

典型病例：患者 男，23岁。右腕被刀砍断致伤疼痛流血1 h入院。入院诊断：右腕完全离断伤。创面较干净，急诊在右臂丛神经阻滞麻醉下行改良断腕再植术。术后伤口无感染，无血管危象发生，创面皮肤无坏死，伤口Ⅰ期愈合。术后随访36个月，患肢无疼痛，手部内在肌无明显萎缩，腕关节伸直位基本达 0°，腕屈达 45°，背伸达 50°，尺偏达 20°，桡偏达25°，掌指关节、指关节屈曲范围在70°～90°，感觉恢复好(图1-6)。

图1 右手断腕远端掌侧

图2 右手断腕远端背侧

图3 术后1个月复查X线

图4 术后1个月复查X线

图5 术后15个月功能及外观

图6 术后15个月功能及外观

B组普通断腕再植20例，缝合修复肌腱平均耗时1.5 h，加上术前热缺血时间，平均热缺血时间约4.5 h；11例Ⅰ期愈合，9例出现并发症，其中2例出现严重并发症导致腕部坏死；6例出现血管危象，4例动脉，2例静脉，而且出现早，反复多次，每次经对症处理后，4例最终得以解除，2例解除失败，再植坏死；2例出现不同皮肤坏死及伤口感染。按照中华医学会手外科学会上肢再植功能评定试用标准进行评定：优8例，良3例，可5例，差4例，优良率55%。改良断腕再植A组优良率高于普通断腕再植B组，并发症发生率A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2，3）。

表2 两组术中及术后相关指标比较

表3 两组并发症发生情况比较（n）

3 讨论

以往对于断肢、指再植已有诸多方法及报道，每种方法都尽量使断肢患者最大程度恢复到损伤前状态。本研究对比普通方法及改良方法再植42例断腕患者的临床疗效发现，改良处理断腕再植的疗效优胜普通断腕再植，原因是患者从入院到手术，断肢缺血时间均大于2.5 h，而腕部离断伤离断的肌腱多，缝合耗费时间较长，这样先处理肌腱再吻合血管势必造成缺血时间过长，从而随着缺血时间越长，死亡越多，离断肢体的手部组织细胞不可避免术后并发症多[8]，加上组织创伤严重，是否还伴有失血性休克等都会影响断腕再植成败及功能恢复，因此我们必须重视断腕的热缺血时间。而断腕再植两组损伤因素没有较大差别，但普通再植B组断腕成功率、术后组织坏死率、伤口感染率增高，功能优良率也远不如改良断腕再植A组，原因可能是改良断腕再植较普通断腕再植提前恢复血液循环，有效地缩短断腕的热缺血时间，使细胞组织发生最大的生物体效应，特别是神经细胞对热缺血更为敏感，神经细胞对热缺血时间耐受性更差，且恢复更为重要，因为断腕缺血时间对神经细胞不可逆性损伤越多，术后功能恢复效果越差，这是临床一线医生的共识，也有相关文献报道[9-11]。

我们体会缺血时间是各种因素中的重要因素，也是在再植中可以改变的一种因素，因而有效处理缺血时间是提高再植成活率及功能恢复良好的关键。而腕部离断多为青中年，保肢期望值高，所以术后肢体成活对患者意义重大，如出现肢体坏死，患者往往难以接受。术后患者功能恢复要求也高，若出现各指关节强直僵硬，有的断肢肢体呈现皮包骨现象，虽然再植成活，但严重影响患者生活质量及身心健康，有的患者则强烈要求截除再植患肢，这是对社会资源的极大浪费。本B组普通断腕再植20例热缺血时间长，致断腕组织细胞死亡增多，肢体坏死率、感染率、血管危象发生率就增高；A组改良再植22例缺血时间短，再植后各指末梢感觉恢复快，手掌内在肌萎缩轻，外形及功能恢复较好，效果越优。从表2可见普通断腕再植整体功能优良率低于改良断腕再植。

与普通断腕再植相比，改良断腕再植具有以下优点：⑴断腕热缺血时间短，断腕组织细胞损伤及死亡就少，有利于组织功能的康复。⑵通过提前有效的短暂通血后，使细胞生物体整体发生改变效应，能更有效提高断腕组织细胞耐缺血性，提高机体组织细胞活性，降低感染风险。⑶通过有效循环供血后，大大有利已坏死细胞组织的排出，减少身体组织器官及断腕组织对毒素的吸收，降低断腕坏死率。⑷术后并发症的程度减轻，提高肢体成活率及功能的恢复，减少住院时间及多次手术痛苦，术后功能康复锻炼的时间短，提高患者生活质量，收到良好的社会经济效益。注意事项：⑴在肌腱修复时，需要娴熟的操作技术，切忌粗暴，避免牵拉过度，造成把吻合好的血管撕裂或撕断。⑵转换体位要小心，不便随意放置，以免把吻合好的血管撕裂及再次损伤。⑶腕部肌腱多，修复肌腱时应避免压迫吻合好的血管，应予逐条修复肌腱或转接修复。

综合上述，改良断腕再植比普通断腕再植的临床疗效更佳，功能恢复优良率更高和临床并发症发生率更低，值得临床推广应用。

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