钟振锋，郭建华，曹任胜

（广州市南沙区妇幼保健院 骨外科组，广东 广州 511458）

随着经济与工业化的发展，手部指屈肌腱（Ⅱ区）发生急性损伤甚至断裂的情况在临床上越来越常见，其中以切割伤最为多见[1]。外科缝合术或肌腱移植修补术是手部屈肌腱损伤的常规治疗手段[2]。由于手部生理解剖结构复杂，治疗效果不仅取决于损伤程度、术式的选择、术后并发症等因素，术后及时进行康复锻炼也是必不可少的治疗步骤之一[3，4]。我科针对手部指屈肌腱Ⅱ区断裂的主要术式有改良Kessler缝合术与津下氏双圈修复术，本文对我科2014年1月-2017年6月收治确诊为手部深浅指屈肌腱Ⅱ区完全断裂的患者67例临床资料进行回顾性分析，比较这两种术式的临床疗效，并对改良Kessler缝合术组术后开始康复锻炼时间对治疗效果的影响进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1 月-2017年6月我科收治确诊为手部深浅指屈肌腱Ⅱ区完全断裂的患者共67例。病例纳入标准：⑴所有患者入院时均确诊为手部深浅指屈肌腱Ⅱ区完全断裂；⑵患者均于受伤后6 h内入院；⑶临床资料与随访资料完整的患者；⑷年龄介于18～65岁；⑸无手术禁忌证。排除标准：⑴合并患有上肢其他严重骨折及关节损伤者；⑵患侧手部有手术史者；⑶病情危急而转入ICU科的患者；⑷妊娠期或哺乳期妇女；⑸合并患有心肝肾脑等器官严重疾病、恶性肿瘤、精神疾病的患者。按照手术方案的不同分为改良Kessler缝合组（n=42）与津下氏双圈修复组（n=25），其中改良Kessler缝合组男25例，女17例，平均年龄（35.47±14.55）岁。致伤原因：切割伤26例，电锯伤7例，挫裂伤9例。津下氏双圈修复组男14例，女11例，平均年龄（33.19±15.70）岁。致伤原因：切割伤18例，电锯伤3例，挫裂伤4例。两组患者性别、年龄、病因经基线比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

改良Kessler缝合组：采用6/0或5/0肌腱缝合线，在距离肌腱断裂端1.2 cm左右的位置横向进针后再从出针点处穿入肌腱，再从肌腱断面穿出，接着另一端肌腱断面穿入，平行肌腱后在距离断端1.0 cm处穿出，于肌腱断端的另一侧重复上述步骤，最后在最初进针点打结固定，并将线结包埋在断端内，按照患者个体实际情况，采用7/0肌腱缝合线对周边进行缝合修补，加强断端连接性。

津下氏双圈修复组：开放延长伤口后，在肌腱断端无张力对合（可按照个体情况重叠）将肌腱近端使用5号针头固定后，在手术显微镜的辅助下采用3/0肌腱缝合线进行缝合，在距离断端1.0 cm处的肌腱横轴处进针2.0 mm后出针，再在距离出针处2.0 mm处再进针，平行于肌腱从肌腱断面穿出再冲另一端肌腱断面一侧穿入，并在距离断面1.0 cm出针，最后在出针处横穿一针并打结。

缝合情况根据患者病情进行不同处理：切割伤患者可同时缝合深浅肌腱；电锯伤则切除浅指屈肌腱而缝合深指屈肌腱；挫裂伤患者则应先对伤口周围组织进行处理后再根据肌腱情况进行修补。缝合切口后，应用前臂石膏托固定腕关节于屈曲30°、掌指关节屈曲60°位。术后24 h对患者进行主动伸指、被动屈指或采用弹力橡皮筋等牵引支具进行自主活动。

所有患者术后3周根据伤口恢复情况予拆除支架，并指导患者进行主动伸屈活动，并建议借助握力器等工具以及适度的自我关节按摩锻炼促进患者抓握功能，尽快恢复关节柔韧度。所有患者术后6个月均采用电话通知回院复诊一次。

1.3 观察指标

患者回院复诊时按照国际手外科联合会制定的TAM标准对治疗疗效进行评估，TAM=各关节屈曲度之和－各关节伸直受限之和，优：TAM在正常范围内；良：TAM值≥健侧70%；可：TAM值=健侧50%～70%；差：TAM值＜健侧50%。优良率 =（优 +良）/组例数×100%。

分析两种术式患者临床资料中手术时间、住院时间、以及患者满意度，其中满意度评分满分10分，分数越高满意程度越高，在患者出院时行自主评分。

单独观察改良Kessler缝合组患者术后康复锻炼开始时间对功能康复的影响：将术后24 h内进行自主伸屈活动的患者归类为早期组（27例），术后≥3 d才进行自主伸屈活动的患者归类为晚期组（15例），比较两组患者TAM评分情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种不同术式患者术后TAM评分情况比较

两组患者术后TAM评分优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），结果如表1所示。

表1 两种不同术式患者术后TAM评分情况比较（n，%）

2.2 两种不同术式患者手术时间、住院时间以及患者满意度比较

改良Kessler缝合组的手术时间长于津下氏双圈修复组的（P＜0.05），但两组患者住院时间与患者满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），结果如表2所示。

表2 两组手术时间、住院时间、患者满意度比较（x±s）

2.3 不同时期锻炼的改良Kessler缝合组患者随访时TAM评分比较

改良Kessler缝合组早期进行康复锻炼的患者术后6个月的TAM评分优良率明显高于晚期进行康复锻炼患者（P＜0.05），结果如表3所示。

表3 改良Kessler缝合组不同时期锻炼的TAM评分比较(n,%)

3 讨论

我院手外科病例中，手部屈肌膜损伤或断裂的病例占30%左右，尤其是Ⅱ区指屈肌腱结构特殊且复杂，术后多发生肌腱粘连而严重或部分影响患者关节活动[5]，对屈肌腱力学和生理学认识的提高，各类指屈肌腱修复术的治疗要点均为尽力恢复其连续性并保持吻合点光滑及鞘膜的完整性[6，7]。王众等[8]采用改良Kessler缝合法治疗Ⅱ区指屈肌腱断裂，结果显示相较于常规缝合法，改良 Kessler缝合法更有利于肌腱愈合和患指功能恢复，并发症发生率与临床疗效优于常规缝合法。而Fu C等[9]通过比较改良Kessler缝合术与津下氏双圈修复术治疗跟腱断裂的临床效果，发现津下氏双圈修复术采用的小切口手术方式可有效缩短手术时间、切口长度并降低并发症发生率，且美容效果更好。本实验研究发现，改良Kessler缝合术与津下氏双圈修复术治疗指屈肌腱断裂的术后TAM评分优良率比较，差异无统计学意义，除改良Kessler缝合组的手术时间长于津下氏双圈修复组，两组患者住院时间与患者满意度比较，差异无统计学意义，说明这两种术式均能有效修复指屈肌腱Ⅱ区断裂，临床应用时，津下氏双圈修复术手术时间短，对肌腱周围供血情况影响较少，小切口内进行断端肌腱缝合也减少了对腱鞘的损伤程度[10，11]。改良Kessler缝合术相较于津下氏双圈修复术能更好地对合肌腱表面，提高肌腱表面光滑度，缝合口整齐，有利于肌腱内源性修复，且抗张力强度大[12，13]。临床医生应根据患者实际情况与自身对术式的熟悉程度进行选择。

此外，笔者通过比较发现改良Kessler缝合组早期进行康复锻炼的患者术后6个月的TAM评分优良率明显高于晚期进行康复锻炼者，说明术后根据患者实际情况，尽早督促患者行手部功能锻炼是促进术后功能恢复的重要步骤。Rrecaj S等[14]通过对科索沃地区整形外科和康复医学中心接受治疗的第二区屈肌腱修复术后76例术后采用物理治疗和夹板固定治疗的患者资料进行分析，发现肌腱修复术后早期物理治疗和夹板固定对于改善肌腱愈合、增强抗张力、减少粘连形成及减少僵硬和畸形具有重要意义。此外，Das KP等[15]亦发现采用改良的Kessler缝合术及早期自主功能锻炼的方案对Ⅱ区屈肌肌腱进行修复效果良好，有效减少粘连形成及并发症的发生率。但实际治疗情况中，部分患者因恐惧疼痛或其他因素不愿尽早进行功能锻炼，或者并没有严格根据医师制定的康复指导方针进行锻炼，医护人员应当对这部分患者进行适当的心理引导，及早进行康复锻炼，减少由于肌腱粘连而影响治疗效果。

综上所述，改良Kessler缝合术与津下氏双圈修复术治疗手部指屈肌腱Ⅱ区断裂临床疗效良好，患者应尽早进行康复锻炼治疗，促进关节功能恢复。

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