潘桂珍 张晋昕 张琪 陈亮 卓文基 陈瑜晖 刘萍萍 钟耐容

结核病以肺结核为主，是严重危害人民群众身体健康的重大传染病之一[1]。大学生是结核病控制的重点人群，学校肺结核防治是我国结核病防治工作的一个重要组成部分。笔者采用病例对照研究，纳入家庭经济情况、结核病接触史、体质量指数(BMI)、生活行为方式、膳食状况、生活环境、社会心理等众多因素，从多层面探讨广州市大学生罹患肺结核的相关影响因素，旨在为预防和控制大学生结核病提供相关信息和科学依据。

对象和方法

一、研究对象的纳入标准

病例组：2013年1月至2014年12月期间，在广州市4所高校大学生中进行结核病筛查。所有病例的诊断依据均参照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》的有关标准[2]。结合临床症状、痰涂片结果、X线检查确诊。调查经筛查确诊的大学生肺结核患者122例，发出问卷122份，回收有效问卷116份，有效率95.1%，将有效的116例全部纳入病例组。

对照组：在同一时期对4所大学进行结核病筛查后排除肺结核的健康大学生人群中选择，调查对照组学生2562名，发出问卷2562份，回收有效问卷2413份，有效率94.2%，将有效的2413份问卷按1∶4配对原则，依照同性别、同年龄、同院系、同寝室的匹配条件从中选取464名全部纳入对照组。

二、研究对象的排除标准

病例组：(1)肺炎、肺癌、尘肺等具有结核病相似症状者；(2)患有慢性病等免疫功能低下者；(3)因各种原因无法配合问卷调查者。以上条件满足其一即排除。

对照组：经筛查肺部有可疑病变者，或在近2周内有呼吸道感染症状者；排除因各种原因无法配合问卷调查者。

三、调查方法和内容

采用1∶4的病例对照研究方法，使用自行设计并经结核病专家指导的调查表，统一培训调查员，对所有研究对象采用一对一的面谈方式，经调查员询问调查对象后填写调查表，并将调查表当场收回。并当场对被调查者测量身高、体质量，以及检查手臂上的卡介苗瘢痕(简称“卡痕”)。

调查表内容包括基本情况，如性别、年级、专业、学校、居住地等；影响因素：(1)体格指标：BMI。(2)社会经济情况：居住地、父母文化程度、家庭人均年收入、生活费。(3)流行病学史：肺结核患者接触史、肺结核接触人群、卡介苗接种史。(4)生活行为方式：吸烟、饮酒、运动量、睡眠时间、学习时间。(5)膳食状况：蔬菜水果及肉类摄入情况。(6)生活环境：宿舍通风、宿舍人数。(7)社会心理因素：性格、负性生活事件。

四、相关定义

吸烟：定义为指每日1支以上，持续6个月以上。饮酒：指每日50 g以上，持续6个月以上。

运动：调查过去1年中参加体育活动的情况，如步行、快慢跑、登山、球类运动、田径、游泳、骑自行车、体操、跳舞等，统计平均每天的运动时间，分为<30 min/d和≥30 min/d两个等级。

性格调查采用龚耀先[3]主持修订的中国成人艾森克个性问卷(EPQ)中反映外显或内隐倾向的E量表，累积得分<38分即判定为内向，≥61分为外向，两者之间为内外兼有。

负性生活事件定义为研究对象对之感到痛苦和苦恼的事情，同时会产生消极情绪体验[4]。借鉴张明园和何燕玲[5]编制的生活事件量表(LES)，从中选取家庭变故、成员病故或患重病、家人纠纷、疾病外伤、财产损失、学业负担大、留级、失恋等项目，如果受试者在过去1年中出现以上项目之一，且为负性性质，根据事件的影响程度和持续时间综合评价为负性生活事件。

膳食调查：采用简化食物频率问卷[6-7]收集研究对象过去一年摄入的蔬菜水果类和肉类食物的频率进行评价。摄入频率分3个等级，<3次/周，3～次/周，≥7次/周。

五、统计学处理

将研究资料录入EpiData 3.1系统建立数据库，采用双机录入及校对。运用SPSS 17.0和SAS 9.3软件进行统计学分析。将是否患结核病作为因变量，所有研究变量作为自变量，进行单因素分析，初步筛选出有统计学意义的相关因素，然后建立多因素1∶4 条件logistic回归模型进行多因素分析，并计算OR值和95%可信区间。多因素变量筛选采用逐步回归法，以P<0.05为差异有统计学意义。自变量赋值情况见表1。

结 果

一、一般情况

116例病例组患者中，男74例，女42例。男∶女=1.76∶1。464名对照组中，男296名，女168名。病例组患者包括大学一到四年级学生，其中大学一年级学生例数最多，占37.93%(44/116)。农村患者68例，占58.62%；城市患者48例，占41.38%。对116例结核病患者的检出时间进行统计分析，检出最多为第二季度，例数为41例，占总病例数的35.34%；其次为第四季度、第三季度、第一季度，分别为31例(26.72%)、24例(20.69%)、20例(17.24%)(表2)。

二、影响高校学生患肺结核的单因素分析

单因素分析显示，病例组和对照组在BMI、居住地、家庭人均年收入、父母文化程度、生活费、结核病接触史、吸烟、运动时间、睡眠时间、蔬菜水果摄入、肉类摄入、宿舍通风、性格内向、负性生活事件、学习时间、勤工助学等17个指标方面差异有统计学意义。而饮酒、卡瘢、宿舍人数、结核病接触人群、宿舍人数等因素与罹患肺结核无关联(表3)。

三、影响高校学生患肺结核的多因素logistic回归分析

建立1∶4条件logistic回归模型，对单因素分析中的所有因素纳入多因素分析， 变量筛选采用逐步回归法，多因素条件logistic回归分析差异有统计学意义的变量有6个(表4)，其中结核病接触史、负性生活事件、吸烟、性格内向是大学生罹患肺结核的危险因素，生活费水平高、蔬菜水果摄入增加是保护因素。

表1 本研究各因素变量赋值表

表2 一般情况在病例组和对照组中的分布

表3 各影响因素对高校学生患肺结核的单因素分析

续表3

表4 本研究多因素条件logistic回归分析结果

讨 论

感染结核分枝杆菌后发病除了受生物学因素影响外，还受多种非生物因素的影响。因此，大学生罹患肺结核是多种因素的综合作用。

一、社会经济情况与大学生罹患肺结核的关系

本研究单因素显示，母亲文化程度较高人群患病危险比低文化人群低；同样，父亲文化程度每升高一个等级，患结核病危险都会进一步下降。母亲在家庭中担当着抚养和教育孩子最主要角色，但父亲对孩子性格和心理方面的影响比母亲更为明显。同时，文化程度高的这类人群对结核病的认知度随之增高，容易获得结核病防治知识，并通过教育下一代，培养良好的卫生习惯，加强自身保健。

据一项调查结果显示[8]，2014年某地区四成大学生每月的日常开销集中在701～1000元之间。笔者考虑到学生生源地经济水平不同，将每月生活费分为<800元和≥800元两组。经多因素分析显示，相对于低生活费，生活费高是大学生结核病患病的保护因素，提示经济条件较好的家庭能提供更多的物质支持，有利于保障身体发育所需的物质条件，从而抵御结核病的入侵。

二、结核病患者接触史、卡瘢与高校学生罹患肺结核的关系

邹博等[9]的研究表明，结核病接触史的OR值高达4.17，与本研究结果一致。经多因素回归分析显示，有结核病接触史的大学生患肺结核的危险是没有接触史的5.44倍，是大学生罹患肺结核的重要危险因素。因此，高校应加强健康教育，定期对学生进行健康检查，结核病防治机构应及时开展密切接触者筛查和患者追踪工作，对活动性肺结核患者严格实施隔离治疗。另一方面，密切接触者要提高自我防范意识，主动配合检查。

有研究指出，尽管卡介苗被广泛使用，但结核病的流行依然肆虐[10]。卡介苗对儿童结核性脑膜炎和粟粒性肺结核保护效果好，对成人肺结核的保护效果并不确定[11-13]，大量临床试验显示其免疫保护力差异性非常大。本研究结果未能显示卡瘢与大学生罹患肺结核有关联。因此，成功研发出新的安全有效的疫苗还有待于我们对结核分枝杆菌的免疫机制作进一步研究[13]。

三、生活行为方式与大学生罹患肺结核的关系

多项研究表明，吸烟会增加肺结核的发病风险[4,14-15]。烟草中的多种有害化学物质导致支气管上皮受损，纤毛运动减弱和巨噬细胞吞噬功能降低。巨噬细胞可以吞噬和杀伤结核分枝杆菌[16]，它的功能降低导致未能及时清除结核分枝杆菌而引起易感。根据世界卫生组织[17]最新报告, 烟草大大增加了感染结核病和因病死亡的风险，全世界8%的结核病归咎于吸烟。本研究经多因素分析显示，吸烟与肺结核有较强的联系，吸烟者患病风险较高。提示在大学生当中进行健康教育和采取控烟措施，避免主动吸烟和被动吸烟，有利于结核病疫情的控制。

有研究指出，充足的运动能够提高身体机能，改善疲劳[18]。但也有研究指出，过量运动可能会损伤身体多个器官和系统，造成免疫抑制[19]，容易导致肺结核的发病。因此,在体育锻炼的同时要注意适量运动。

四、膳食因素与大学生罹患肺结核的关系

结核病患者体内维生素B 和C 含量往往降低，蔬菜和水果是维生素和矿物质的主要来源。本研究显示，蔬菜水果摄入增加是大学生罹患肺结核的保护因素，与范玉云和刘洪涛[20]的研究结果类似。蔬菜类水果类富含的维生素C具有参与神经递质的合成，增强机体免疫力，增强非血红素铁的吸收率[21]。蔬菜类水果类含有的植物化学物具有调节免疫力、抗氧化、抗感染等生理功能。因此，大学生在日常生活中应注意健康饮食，多吃各类绿叶及有色蔬菜、水果类食物，帮助体内免疫系统抵抗病毒和细菌感染。

五、社会心理因素与大学生罹患肺结核的关系

本研究显示，内向性格特质与结核病患病相关，经推测可能与安静稳重、善于忍耐、不善交际、爱生闷气等内向性格特质的人长期处于抑郁孤独、悲观、焦虑的消极情绪当中，导致体内神经体液调节紊乱、免疫力下降，从而易感结核分枝杆菌。

一项Meta分析结果显示，负性生活事件与结核病密切相关[4]；张艳[22]的研究指出，负性生活事件是诱发青壮年感染肺结核的高危因素；王姬等[15]的研究显示，遭遇负性生活事件后相当于受到一次心理应激。本研究分析得出负性生活事件可增加罹患肺结核的风险，与上述结果类似。经研究可能的机制是当人体经历来自生活中的重大紧张性事故，精神、躯体上遭受打击和伤害，诱发悲哀、愤怒的情绪反应和持久性情感体验，形成心理性应激源，直接导致机体细胞免疫力下降，增加机体易感结核分枝杆菌的机会。

综上，结核病接触史、吸烟、性格内向、负性生活事件可增加大学生罹患肺结核的危险；生活费高、蔬菜水果摄入增加可降低大学生罹患肺结核的危险。在实际工作中应采取综合措施，如加强密切接触者筛查，进行结核病健康教育，加强控烟措施，养成良好饮食习惯，开展心理保健和疏导，给予心理和精神上支持和帮助，关注家庭困难学生人群等，以进一步加强大学生结核病防治的力度。

单因素分析中一些有统计学意义的变量，在多因素分析中显示无统计学意义，经分析可能与有些变量的例数太少有关系，今后需加大样本量作进一步研究。同时本研究局限在于广州4所高校，由于地域、经济、文化等差异，可能造成各地高校学生罹患肺结核的影响因素也不全相同。

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