徐贲

美国加州圣玛利学院教授

读到一篇文章《医保最大的恶，是让每个善良的医生不得不去作恶！》。文章说：“医生的工作可以总结为治病救人。可现实并非如此，有时候我們已经不得不像个会计家、谋略家，甚至是‘恶人一样与患者、与家属、与领导、与医保政策斗智斗勇。”

文章的逻辑似乎是，医生原本是善良的，因为他们所做的是一件纯粹利他的事情：治病救人。但是，医保制度使得原本善良的医生涉入到经济利益关系中去，而且，这种经济利益是与患者的利益相冲突的。于是，医生为了保全自己的利益，不得不损害患者的利益，因而作恶。

在这里，“恶”是以经济上的“私利”来界定的。但其实，医生的“善”与“恶”都与私利（这里主要是经济利益）相关。关键不在于是否有私利，而在于是否损人利己。

在美国，医生是高收入人群。要成为一名医生，在经济上的投入（包括接受训练的时间）要超过其他许多行业。普通美国人也要靠医保，他们去医院看病或接受治疗，花费也很昂贵。但是，医生与他们诊治、治疗的病人之间并没有直接的经济利益对立，所以没有人说医保逼迫医生去作恶。

就提供一份收入的职业而言，医生与会计师、银行职员、店员、电脑工程师并没有什么两样，从本质上说，都是“利己”的。正如亚当·斯密说的，我们期望的晚餐并非来自屠夫、酿酒师或是面包师的恩惠，而是来自他们对自身利益的特别关注。医生治病救人，这是他们的职业性质使然，也是人们所说的医者之善。

今天，人们诟病的医者之恶，不是指他们凭医术挣钱，而是指他们为了挣钱而坑害病人。这个时候，医生的利己就发生了质的蜕变。

休谟在《道德原则研究》的附录里把“利己”（他称为“自爱”，self-love）区分为两种。

第一种利己观是与一切美德和善的情操根本对立的，“它只能存在于最卑鄙的性情之中”。这种利己否认善的存在，而是认为：“所有的仁慈都不过是伪善，友谊不过是欺骗，公共精神不过是闹剧，忠诚不过是诱导信任和信心的陷阱。说到底，我们所有人都只是追求私利。我们戴着漂亮的面具，是为了解除他人的戒备，让他们更容易被我们设计利用和操控。”休谟认为，越是内心阴暗的人，越会坚持这样的想法。因为把所有人都设想得这么卑鄙，自己才能显得不那么卑鄙。

生活在道德堕落的社会里的人们特别容易有这样的想法。然而，任何一个社会，只要人与人之间的关爱、同情、恻隐之情、公共精神还实际存在（不管多么稀少），就不能说人类和人性已经败坏到了这样的程度。即使在人与人之间充满仇恨、残害、恐惧和不信任的浩劫时期，仍然有暗中帮助落难者（往往冒着自己变成“阶级敌人”的危险）的事情。

因此，极端阴暗的人性揣测是虚妄不实的，而且，单就对人类行为的描述而言，也是不及格的。

休谟认为，还有第二种“自我主义”，它看上去与第一种相似，其实并不相同。这种利己观认为：“无论我们对他人有什么情感，或想象自己对他人有什么情感，我们的激情都不是（也不可能是）不涉及私利的，不可能纯粹利他，也不可能纯粹无私。最真心实意的友谊，无论如何诚挚，也是自爱的某种改变。就算我们自己并不意识到，我们在看似深切投入人类的自由和幸福事业时，也是在追求自己的满足。”如果我们不追求自己的自由与幸福，又怎么会去关心别人的自由与幸福呢？这样的“自利”观不是否认世界上有无私的行为，而是“用哲学的化学转化来解释，任何一种激情都是自利的转变”。

一个诚实的屠夫、酿酒师或是面包师，只要不对顾客坑蒙拐骗，不造假卖假，不生产黑心食品，就是一个好的利己主义者。我们期待的也不是没有利己心、一门心思治病救人的仁德医者，而是尽职尽责的医生——不管在什么样的医保制度下，这都是每个医生应该要求于自己的。