不同浓度肛愈散防治混合痔术后并发症的临床研究*

2018-06-26陆金根归玉琼

中国中医急症 2018年6期

孙健陆金根林晖归玉琼张宸郑德

（1.上海市长宁区天山中医医院，上海 200051；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032；3.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021）

肛愈散是在陆金根教授学术思想的指导下，结合多年的临床经验拟定，并自2008年起应用于治疗混合痔术后并发症取得良好疗效［1］。本研究在此基础上采用不同浓度的肛愈散对124例行混合痔内扎外剥术的患者进行熏洗坐浴，并进行观察比较，以寻求肛愈散的最佳配比浓度。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：参考《痔临床诊治指南》（2006 版）［2］制定。 2）纳入标准：符合混合痔诊断，并行混合痔内扎外剥术的患者；既往未接受过痔疮手术、注射、套扎等其他治疗方式；无心、脑、肾等系统严重合并症；完全自愿接受与配合治疗。3）排除标准：合并有肠道特异性感染（如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等）、直肠息肉、肛口狭窄等；合并有肛周脓肿、肛瘘、肛周湿疹及其他肛周疾病者；合并有心血管、肝、肾和造血系统、消化道等严重原发疾病者；疤痕体质患者；糖尿病血糖控制不佳患者；精神病患者；经期或妊娠期妇女；严重过敏者；凝血机能障碍者；恶性肿瘤患者；中途主动退出或失访者。4）剔除标准：不能坚持治疗的患者；未按治疗方案接受治疗者；在用药期间使用其他熏洗药物者；最终资料不全，无法判断疗效者；出现了其他并发疾病或病情恶化者；有严重不良反应者。

1.2 临床资料选取2016年5月至2017年11月期间天山中医医院初次住院行混合痔内扎外剥术的124例患者，按照随机数字表法分为低浓度、中浓度、高浓度、对照组各31例。低浓度组男性13例，女性18例；年龄（42.26±11.09）岁；混合痔内痔分度为Ⅱ度5例，Ⅲ度14例，Ⅳ度12例。中浓度组男性14例，女性17例；年龄（41.58±11.82）岁；混合痔内痔分度为Ⅱ度6例，Ⅲ度12例，Ⅳ度13例。高浓度组男性15例，女性16例；年龄（41.35±13.25）岁；混合痔内痔分度为Ⅱ度7例，Ⅲ度11例，Ⅳ度13例。对照组男性14例，女性17例；年龄（41.58±12.36）岁；混合痔内痔分度为Ⅱ度6例，Ⅲ度13例，Ⅳ度12例。各组患者在年龄、性别、混合痔内痔分度方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法各治疗组所采用的肛愈散组成：生大黄、虎杖、延胡索、五倍子、薄荷、冰片，比例为 6∶5∶4∶4∶1∶1，由上海虹桥中药饮片厂提供，过120目的筛网，筛好的药粉每30 g用棉纸袋包装。入组患者均予术后次日开始熏洗，每日早晚各1次。10 d为1疗程。低浓度组予肛愈散30 g加水2000 mL，采用超声药物熏洗仪，先予45℃恒定温度熏蒸5 min后，再予40℃恒定温度坐浴10 min。中浓度组予肛愈散60 g加水2000 mL，采用超声药物熏洗仪，先予45℃恒定温度熏蒸5 min后，再予40℃恒定温度坐浴10 min。高浓度组予肛愈散90 g加水2000 mL，采用超声药物熏洗仪，先予45℃恒定温度熏蒸5 min后，再予40℃恒定温度坐浴10 min。对照组采用超声药物熏洗仪（山东中杰医疗器械有限公司制造，型号LC-B型），将2000 mL水先予45℃恒定温度熏蒸5 min后，再予40℃恒定温度坐浴10 min。

1.4 疗效观察 1）观察项目。包括术后疼痛、水肿、出血、渗液、瘙痒等并发症，症状积分方法参照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］及《中医病证诊断疗效标准》［4］中临床诊断及疗效判断4级加权评分法。具体评分标准见表1。2）疗效标准。对4组患者均于术后第1、3、7、10日的各项观察指标进行评分。临床疗效标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》［4］。显效：局部无感染，急性肿胀疼痛消失，创面无渗液，出血，无瘙痒。有效：局部无感染，急性肿胀疼痛减轻，创面少量渗液，轻微瘙痒。无效：急性疼痛和水肿无明显改善。

1.5 统计学处理应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料用 χ2检验，采用多样本均数间的单因素方差分析，治疗组与对照组之间采用Dunnett-t检验进行比较。每个治疗组两两之间比较采用SNK-q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 术后观察项目评分标准

2 结果

2.1 各组临床疗效比较见表2。在总有效率方面，各治疗组与对照组差异有统计学意义（P＜0.01），但低中高浓度3组组间差异无统计学意义（P＞0.05）。在显效率方面，低中高浓度3组与对照组间差异有统计学意义（P＜0.01）；且治疗中浓度组与其他两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 各组临床疗效比较n（%）

2.2 各组术后症状积分比较见表3。术后第3、7、10日，各组疼痛、水肿、渗液积分与第1日比较差异有统计学意义（P＜0.01）；在术后第 7、10日，出血积分与第1日比较差异有统计学意义（P＜0.01）；在术后第3、7日，瘙痒积分与第1日比较差异有统计学意义（P＜0.01）。术后第10日时中、高浓度组疼痛积分，术后第3天中、高浓度组水肿积分与同时期对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第3日时低剂量组与对照组之间渗液积分差异无统计学意义（P＞0.05）。其他时间节点积分均差异有统计学意义（P＜0.05）。疼痛方面，在术后第3、7、10日时，低剂量组与中剂量组、中剂量组与高剂量组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；水肿方面，在术后第3、7、10日，低剂量组与中剂量组、中剂量组与高剂量组之间差异有统计学意义（P＜0.05）；出血方面，3治疗组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；渗液方面，在术后第3、7日，低剂量组与中剂量组、中剂量组与高剂量组之间差异有统计学意义（P＜0.05）；瘙痒方面，低剂量组与中剂量组、中剂量组与高剂量组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 各组术后疼痛、水肿、出血、渗液、瘙痒积分比较（分，±s）

与本组术后第1日比较，*P＜0.01；与本组术后第3日比较，#P＜0.01；与本组术后第7日比较，□P＜0.01；与中浓度组同时期比较，△P＜0.01；与高浓度组同时期比较，▲P＜0.01；与对照组同时期比较，◆P＜0.01。

2.3 不良反应在整个临床研究过程中，未发现有严重的药物过敏及其他的不良反应等情况的发生。

3 讨论

疼痛、肛缘水肿、创面出血、渗液、瘙痒等是痔手术后的常见并发症，直接或间接地影响到患者的术后康复，也成为肛肠科治疗面临的棘手难题。熏洗疗法可有效改善创面生长环镜，促进创面愈合。

熏洗疗法历史悠久，最早在《五十二病方》中就有记载“如痔疮，用青蒿、鲫鱼、肉桂、干姜水煎沸，置坛中，上盖带孔的草席，将痔疮对准孔中任蒸汽熏，至药汁变凉为止，每日熏3次”。李时珍编著的《本草纲目》中也记载着“痔疮肿痛，冬瓜煎汤洗之”。由此可见，早在古代各位医家就运用熏洗疗法来治疗痔病。陆金根教授认为由于手术后血脉破损，导致瘀血肿胀、脉络受损，局部气血运行不畅，“不通则痛”故见术后创面疼痛、水肿，予中药熏洗可起到活血化瘀、消肿止痛的作用。而现代医家也通过大量的研究发现通过中药坐浴可减少伤口污染［5］，同时熏洗的中药具有抗菌、消肿，改善局部血液循环，促进炎症消退，减轻疼痛并促进伤口愈合的作用［6-10］。而对于中药熏洗时间及温度的控制，郑德等通过研究后发现先于45℃恒定温度熏蒸5 min后再在恒定温度40℃的熏洗方中坐浴10 min，效果最佳［11］。

肛愈散由生大黄、虎杖、五倍子、延胡索、薄荷、冰片组成。方中以生大黄作为君药，味苦，性寒，具有攻积导滞、活血祛瘀、清热化湿等作用。现在药理研究发现，大黄中所含有的大黄素［12］可通过破坏细菌细胞膜的通透性，有效抑制细菌内的蛋白质合成，以起到杀菌作用。虎杖作为臣药，其性味微寒微苦，具有清热解毒、散瘀止痛、凉血止血等作用。《本草图经》云“虎杖根，洗去皴皮……治肠痔下血”，说明虎杖也可治肠痔下血。现代药理研究［13］中指出虎杖中含有白藜芦醇和羟基大黄素等物质。白藜芦醇介导（SIRT）-1可降低诱导炎症反应的PTP-1B，抑制致炎激酶的活性。而羟基大黄素则能抑制前列腺素D2的产生，以减轻炎症的反应。延胡索属罂粟科植物，因此止痛效果明显［14］。早在《本草纲目》中就有记载，书谓其“能行血中气滞，气中血滞。故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言”。作为佐药，与五倍子配合使用，起到行气止痛、解毒消肿、收湿敛疮止血的作用。薄荷、冰片为使药，具有清热解毒、祛腐生新、消肿止痛之功。

本研究发现，肛愈散能明显改善术后第3、7、10日的疼痛、水肿、渗液的症状；第7、10日出血的症状及第3、7日瘙痒的症状。而中浓度的肛愈散能有效减轻术后疼痛、水肿的症状。当浓度过高时，伤口周围的末梢神经受到刺激，容易加重疼痛，同时加剧创面周围小血管的血流，而使手术造成的皮肤创伤释放血管活性物质，引起水肿。当浓度过低时，不能很好地起到抑菌、杀菌作用，容易发生炎症反应，刺激炎症因子的释放，导致组织液的滞留，而出现创周水肿。此外，中、高浓度的肛愈散还能明显减少术后第3、7日的渗液。由于药液浓度被稀释的过低，不能有效抑制细菌的生长，使创面长期处于潮湿的环境下，从而加剧了创面分泌物的渗出及瘙痒症状。但是，在缓解出血症状方面，与肛愈散的浓度无关。究其原因，考虑本次研究中发生的便血症状多为结扎线脱落期发生，可能是由于痔组织本身动静脉吻合多，血供丰富，而结扎后其下方血管没有全部闭合，结扎线却过早脱落有关，这也与陈福军等对痔核脱落期大出血的回顾性分析的认识相同［15］。因此，熏洗药物的浓度与止血的效果之间没有直接联系。

综合本研究的分析发现：肛愈散能明显改善混合痔患者术后疼痛、水肿、渗液、出血、瘙痒等并发症症状。在规定了患者的坐浴温度及坐浴时间的情况下，相较于其他浓度的肛愈散而言，低浓度的肛愈散效果最差，而中浓度的肛愈散疗效最佳，且能明显减轻术后的疼痛、水肿，缓解术后的瘙痒及减少术后的渗液。也为肛愈散的进一步规范化操作提供了有力的依据。

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