李景，张明智，张循，刘家开，罗利

冠状动脉疾病（CAD）是全世界导致中老年患者死亡的主要原因，主要危险因素包括性别、血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟及家族史等[1]，尤其是在我国，近年来国民生活水平的提高，人均寿命的延长，饮食结构的变化，环境的改变等因素，冠状动脉疾病发病率已呈现逐年增高趋势，严重威胁人民身体健康和生命安全[2,3]。研究表明，冠状动脉粥样硬化是引起冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的首要病因，可占到所有病因的99%。目前临床上冠心病的诊断金标准是冠状动脉造影（CAG）。但CAG也存在许多客观的限制因素，如费用高、高风险、有创性或因CAG的实施多需要高资质的介入团队，故大多在资源丰富的大型医院开展。

目前研究表明，通过对外周血管的超声检测出血管粥样硬化，不仅能对冠状动脉的早期病变做出诊断提示，还可对冠状动脉病变的严重程度及患者的预后做出预测，随着进一步的临床观察发现，90%的冠心病患者会伴随颈部动脉粥样硬化[4,5]。因此，为探讨超声检查颈动脉粥样斑块对于冠心病临床诊断价值，选取成都医学院附属第二医院及四川大学华西医院114例患者进行对照研究，旨在提供冠心病病变程度诊断的一种简单易行的方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取成都医学院附属第二医院及四川大学华西医院于2015年1月～2017年1月心血管内科诊治并行CAG检查的患者114例，根据CAG结果进行分组，参照冠状动脉一级血管直径狭窄程度分为非冠心病组与冠心病组，再根据冠状动脉病变支数将冠心病组分为三个亚组（单支病变亚组、两支病变亚组、三支病变亚组）。本次纳入患者的临床资料如下：非冠心病组40例，其中男性22例，女性18例，平均年龄（62.31±7.06）岁；冠心病组74例，男42例，女32例，平均年龄（62.35±6.68）岁，其中单支病变组17例，男性11例，女性6例，平均年龄（62.79±6.69）岁；两支病变组24例，男性17例，女性7例，平均年龄（63.01±7.01）岁；三支病变组33例，男性22例，女性11例，平均年龄（63.74±8.11）岁。纳入标准：冠心病诊断标准包括有心肌缺血的临床表现或客观依据，CAG显示一级血管直径狭窄不小于50%[6]。非冠心病诊断标准包括CAG显示冠状动脉一级血管直径狭窄小于50%。颈动脉正常、斑块形成、内膜中层厚度（IMT）增厚诊断标准：颈动脉正常：IMT＜1.0 mm，未见明显斑块；斑块形成：IMT≥1.5 mm或局限性内膜的厚度高于周边内膜的厚度50%以上；IMT增厚：1.0 mm≤IMT＜1.5 mm[7]。排除标准：①确诊为急性心肌梗死或变异型心绞痛患者；②凝血功能障碍患者；③以往行冠状动脉血运重建患者；④曾行颈动脉手术患者；⑤凝血功能障碍患者；⑥碘剂过敏者；⑦严重肝、肾、肺等慢性疾病患者或精神病患者；⑧先天性心脏病患者。纳入患者知情并签署同意书，并通过了伦理委员会批准。

1.2 测量方法使用Philips IU22、西门子2000彩色多普勒超声诊断仪，选取探头频率5～12 MHz，对IMT及斑块的检测：使用灰阶显像的方式从右侧无名动脉分叉处、左侧自主动脉弓起始处开始检查，采用横切方式及纵切方式连续扫查并观察颈总动脉（近、中、远段）、颈总动脉分叉处、颈内动脉（近、中、远段）、颈外动脉主干及分支。观察本次纳入的所有患者的颈总动脉、颈动脉膨大处、颈内动脉近端及颈外动脉近端血管壁情况，并查看有无斑块形成或内中膜增厚。随后采用横切扫查的方式，取血管的横断面，为标准切面，在颈总动脉内-中膜最厚处测量双侧IMT，连续测6次，取其平均值为最终的IMT。

1.3 评价指标冠状动脉病变严重程度的评估：采用Gensini[8]评分，冠状动脉血管狭窄程度小于25%计1分，26%～50%间计2分，51%～75%间计4分，76%～90%间计8分，91%～99%间计16分，血管狭窄程度100%时计32分。单支血管多处狭窄根据最狭窄处进行标准计分；并且不同冠状动脉还要进行对应的系数计分，左前降支中段×1.5，左主干×5，左前降支近段×2.5，左回旋近段×2.5，左前降支远段×1，后侧支×0.5，左回旋远段/后降支×1，第一对角支及第二对角支分别乘以1、0.5，右冠近、中远、后降支×1。各分支积分相加即为Gensini评分。颈动脉粥样硬化斑块Crouse积分：颈动脉粥样硬化程度的指标依据两侧IMT的最大值，并采用Crouse法计算颈动脉斑块的积分；其中，颈动脉斑块定义为IMT≥1.5 mm；Crouse积分[9]标准为将两侧颈动脉各个孤立斑块的最大厚度（mm）相加，不考虑颈动脉斑块的长度。

1.4 统计学分析本研究数据均采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析，计量资料均以平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，组间比较采用卡方检验；采用GraphPad Prism 7.00分析颈动脉Crouse积分与冠状动脉的相关性，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病组与非冠心病组的基本资料情况两组患者的年龄、吸烟例数、冠心病家族史、高血压患病率及尿酸（UA）比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。冠心病组血三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平高于非冠心病组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。冠心病组的三个亚组之间的TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

2.2 两组颈动脉粥样硬化参数与冠状动脉病变程度的比较两组IMT、Crouse积分、Gensini评分中，冠心病组明显高于非冠心病组（P＜0.05）（表4）；在冠心病三个亚组中，颈动脉IMT、Crouse积分随着病变支数呈上升趋势，且差异具有统计学意义（P＜0.05）（图1～2）。

表1 两组患者的基础资料比较（±s）

表1 两组患者的基础资料比较（±s）

注：UA：血尿酸；与单支病变组比较，aP＞0.05；与两支病变组比较，bP＞0.05；与三支病变组比较，cP＞0.05

项目 冠心病组（n=74） 非冠心病组 χ2/F值 P值单支病变 两支病变 三支病变例数 17 24 33 40 — —年龄（岁） 62.79±6.69 63.01±7.01 63.74±8.11 62.31±7.06abc 0.233 0.873男性（n，%） 11（64.7） 17（70.8） 22（66.7） 22（55.0）abc 1.268 0.156吸烟史（n，%） 11（64.7） 12（50.0） 11（33.3） 32（80.0）abc 0.927 0.114冠心病家族史（n，%） 2（11.8） 2（8.3） 3（9.1） 4（10.0）abc 0.746 0.716高血压（n，%） 1.40±0.48 1.42±0.47 1.56±0.48 1.32±0.47a 1.562 0.203 UA（μmol/L） 356.13±99.35 361.98±110.93 371.90±133.69 347.58±98.82a 0.933 1.182

表2 两组患者血脂比较（±s）

表2 两组患者血脂比较（±s）

注：TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C ：高密度脂蛋白胆固醇

项目 冠心病组（n=74） 非冠心病组（n=40） P值TC（mmol/L） 4.75±1.36 4.38±1.07 0.039 TG（mmol/L） 1.93±1.21 2.25±2.19 0.035 LDL-C（mmol/L） 2.94±1.01 2.75±0.95 0.000 HDL-C（mmol/L） 1.34±0.51 1.18±0.26 0.000

表3 三个亚组患者血脂比较（±s）

表3 三个亚组患者血脂比较（±s）

注：TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C ：高密度脂蛋白胆固醇；与单支病变组比较，aP＞0.05；与两支病变组比较，bP＞0.05

项目 单支病变 两支病变 三支病变 P值例数 17 24 33 —TC（mmol/L） 4.48±1.21 4.71±0.87 4.79±1.09ab 0.557 TG（mmol/L） 1.92±1.19 1.61±0.91 2.07±1.26ab 0.329 LDL-C（mmol/L） 2.91±0.98 3.21±0.91 3.16±0.99ab 0.125 HDL-C（mmol/L） 1.33±0.41 1.23±0.37 1.32±0.29ab 0.265

2.3 Gensini评分与颈动脉斑块Crouse积分相关性分析在冠心病组患者中冠状动脉病变Gensini评分与颈动脉斑块Crouse积分进行相关性分析，结果r=0.354，P=0.001（图3）。

2.4 CAG与颈动脉超声的结果情况在114例患者中，冠心病组74例行CAG结果无阳性，而超声检查示69例有颈动脉斑块，5例无斑块；非冠心病组患者中，40例行CAG结果为阴性，超声检查示11例有颈动脉斑块，29例无斑块，因此，颈动脉超声诊断的灵敏度为93.24%，特异度为72.5%；阳性预测值为86.3%，阴性预测值为85.2%，总的诊断符合为86.0%。

表4 不同组别的IMT、Crouse 积分、Gensini评分比较（±s）

表4 不同组别的IMT、Crouse 积分、Gensini评分比较（±s）

注：IMT：颈动脉内-中膜厚度；与单支病变组比较，aP＜0.05；与两支病变组比较，bP＜0.05，与非冠心病组比较，cP＜0.05

组别 例数 IMT（mm） Crouse 积分 Gensini积分非冠心病组 40 0.82±0.06 1.11±0.75 0.0±0.0冠心病组 74 1.18±0.22c 5.14±3.41c 22.2±11.02c单支病变 17 0.94±0.15 2.01±1.14 11.2±17.58两支病变 24 1.17±0.17a 3.42±2.07a 45.8±34.62a三支病变 33 1.21±0.23ab 4.08±2.95ab 51.9±40.28ab

图1 不同冠状动脉病变组IMT的比较

图2 不同冠状动脉病变组颈动脉斑块积分的比较

图3 Gensini评分与Crouse积分相关性分析

3 讨论

动脉粥样硬化（AS）是多种因素参与、过程复杂的慢性全身性系统疾病，数据显示，我国AS发病率呈逐年上升趋势，严重危害人民的身心健康，是中老年患者死亡的主要原因之一[10,11]。在AS病变过程中，脂纹是最早可辨认的血管病理改变，发生在动脉内膜层，主要包括平滑肌细胞及吞噬脂质的巨噬细胞，其机制为脂质浸润内皮时，引起内皮的损伤，释放多种生长因子，平滑肌细胞对损伤部位进行修复，并伴有巨噬细胞吞噬脂质，形成泡沫细胞，并释放多种细胞因子，随着病理的进一步改变，导致脂纹突出于管腔内而形成粥样斑块[12]。根据其病理机制可见AS的病理改变主要累及动脉的内膜，动脉IMT的改变是主要的表现而不是管腔。

颈动脉与冠状动脉皆为体循环系统的大中型动脉，常同时被累及，从而相应的引起心脏和颅脑的缺血性改变。近年来的研究表明冠状动脉与颈动脉血管床在AS程度上有着密切的联系，而颈动脉位置表浅，且超声检测简单易行，因此，可以通过超声检测颈动脉血管不仅可预测冠状动脉是否有早期病变，还可评估冠状动脉病变的严重程度及预后。

本研究结果显示，冠心病组中三个亚组的IMT随着病变支数增加而增加，且差异有统计学意义（P＜0.05），因此认为IMT与冠状动脉粥样硬化严重程度具有相关性。而郝美嘉等[13]也认为IMT增厚对冠心病具有预测价值，且IMT增厚程度与冠状动脉病变严重程度是一种正相关的关系。

两组患者的冠状动脉病变采用Gensini评分，该评分作为诊断冠状动脉病变的效应度在临床中被认可[14]。颈动脉粥样硬化斑块采用Crouse积分，结果显示Crouse积分随着冠状动脉病变支数增加而增加（P＜0.05），进一步相关性分析显示Crouse积分与Gensini积分呈正相关，认为颈动脉病变程度与冠心病的病变程度具有正相关性。与Salehiomran等[15]及傅阳等[9]的结论相似。在114例患者中，冠心病组74例行CAG结果显示阳性，而超声检查示69例有颈动脉斑块，5例无斑块；非冠心病组患者中，40例行CAG结果显示阴性，超声检查示11例有颈动脉斑块，无斑块者29例，因此，颈动脉超声诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值为别93.24%，72.5%；86.3%，85.2%，总的诊断符合为86.0%。

总而言之，使用颈动脉超声评估颈动脉粥样硬化程度可作为一个评估冠状动脉粥样硬化病变严重程度的诊断指标，简单易行，重复性高，且对预测冠心病具有临床参考价值，值得推广。

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