周 密 王 莉

陕西省宝鸡市妇幼保健院(721000)

异常子宫出血为妇科常见的症状和体征[1],发病原因复杂，一般与子宫内膜局灶性病变、子宫内膜息肉、排卵功能障碍、卵巢功能失调等有关[2]。围绝经期异常子宫出血多由卵巢功能衰退、性激素分泌失调等因素造成，占80%以上[3]。目前对于围绝经期异常子宫出血的治疗还没有统一标准，临床治疗以止血、减少经量、防止子宫内膜病变为主要原则。传统药物治疗无效时只能切除子宫，因此寻求一种安全有效的保守治疗方式成为妇产科工作中需要解决的重要问题。本研究前瞻性分析LNG-IUS和安宫黄体酮治疗围绝经期异常子宫出血疗效，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2014年8月—2016年8月妇科收治的围绝经期异常子宫出血患者。纳入标准：均经病理学检查确诊，符合《异常子宫出血诊断与治疗指南》[4]诊断标准；子宫内膜为单纯性增生；年龄处于围绝经期；无生育要求；患者均知情同意。排除合并心、脑、肝、肾等重要器官功能损伤患者；因异位妊娠、内分泌系统疾病、凝血功能障碍导致的异常子宫出血患者；合并糖尿病、高血脂等导致血液粘稠度升高疾病患者，合并精神疾病患者；对本研究用药过敏患者；纳入前3个月内有激素治疗史患者。本研究经本院伦理委员会批准同意。根据随机数字表法将纳入患者分为观察组和对照组。

1.2 治疗方法

两组患者在治疗前均行阴道超声检查排除子宫器质性病变和血液疾病影响，采用B超测量子宫内膜厚度，完成凝血功能和血尿常规检查。观察组在月经来潮第3～7d给予LNG-IUS治疗(拜耳医药保健有限公司广州分公司，含左炔诺孕酮52mg/个，国药准字J20090144)，由专人按照操作指南严格放置，确定放置位置正确和患者满意后，每隔3个月随访一次，随访至12个月。对照组给予安宫黄体酮(浙江仙琚制药股份有限公司， 2mg/片，国药准字H33020715)治疗，在子宫内膜诊刮后15d用药，8mg/d，连续用药10d撤退性出血后，继续下周期用药，定期随诊。

1.3 观察指标

从患者放置LNG-IUS和采用安宫黄体酮治疗后，每隔3个月进行一次随诊，统计两组患者治疗前及治疗3个月、6个月、12个月的月经量(称重法)、经期时间，并采用B超测量子宫内膜厚度，血常规检查血红蛋白(Hb)和红细胞比容(Hct)含量。治疗第6个月时，统计两组临床治疗总有效率，治疗期间随访患者治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 疗效标准[5]

经治疗后：①显效，子宫出血停止，月经周期、时间、经量以及颜色恢复正常；②有效，子宫出血较治疗前减少≥50%，月经周期规律，月经时间和经量较治疗前减少；③无效，出血症状、月经周期、时间、经量以及颜色无改善。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般情况

共纳入研究88例，每组各44例。观察组：年龄45.6±5.5(42～55)岁，病程7.6±2.3(5～35)个月。对照组：年龄44.8±4.3(41～53)岁，病程7.2±2.6(6～36)个月。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组治疗前后月经及子宫内膜厚度对比

与治疗前比较，两组治疗3、6及12个月的月经量、经期时间和子宫内膜厚度均显著减少(P<0.05)，且观察组少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后月经和子宫内膜对比

a与治疗前比较b与对照组同时间比较P<0.05

2.2 两组治疗前后Hb和Hct水平比较

两组治疗后的Hb和Hct水平均较治疗前显著上升(P<0.05)，且观察组较对照组显著提高(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后Hb和Hct水平比较

*与治疗前比较#与对照组同时间比较P<0.05

2.3 两组临床疗效对比

观察组的治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较[例(%)]

2.4 两组不良反应比较

两组治疗前后肝肾功能检查均无明显异常。观察组中，有12例阴道点滴出血，经解释后患者表示理解，并对治疗效果满意，不良反应发生率为27.27%；对照组中，有2例头晕、3例恶心、1例乳房胀痛、2例阴道不规则出血，未经处理，自行缓解，不良反应发生率(18.2%)低于观察组(x2=2.323，P=0.128>0.05)。

3 讨论

女性进入围绝经期后，卵巢功能衰退，性激素分泌失衡，机体在内部环境和外界环境(如气候骤然变化、精神过度紧张、全身性疾病等)的影响下，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节。另外，患者代谢紊乱、贫血、营养不良等也会影响激素的合成、转运和对靶器官的效应，造成围绝经期功能失调性子宫出血。临床中，80%以上的围绝经期异常子宫出血为排卵功能障碍型[6]。当前对于异常子宫出血的治疗还缺乏统一的方案，性激素、抗纤溶、止血药等保守治疗是主要方式，但患者在用药过程中难以规律用药，导致病情反复发作，远期疗效不佳[7]。手术治疗创伤大、并发症多，仅适用于难治性异常子宫出血患者，因此药物保守治疗仍然是子宫异常出血的主要选择。

安宫黄体酮是一种合成的黄体孕激素，口服或注射均有效，临床常用于子宫内膜异位症、功能性子宫出血、痛经、功能性闭经、子宫内膜腺癌等治疗[8]。将其用于围绝经期异常子宫出血治疗，可促进子宫内膜萎缩，阻止内膜局部血管形成，改变子宫微环境，促进凝血[9]。但围绝经期异常子宫出血患者年龄偏大，长期服用安宫黄体酮会增加失眠、心血管以及骨质疏松等不良事件发生的风险，不建议长期使用。

LNG-IUS是一种新型避孕宫内节育器，每天可以释放20μg的左炔诺孕酮，药物经子宫内膜基底层分布的毛细血管网吸收而进入血液循环，与传统的口服避孕药相比，浓度低，在保护子宫内膜的同时，不会影响卵巢分泌激素和排卵功能，可更好发挥局部作用，减少药物相关不良反应[10]。LNG-IUS治疗围绝经期异常子宫出血，可使子宫内膜拮抗增生，促使子宫内膜腺体发生萎缩，抑制间质水肿和血管增生，促使子宫内膜变薄的同时，促进已增生的子宫内膜向分泌期转化，从而达到改善月经量多的情况[11]。

在本研究中，观察组治疗3个月、6个月及12个月时的月经量、经期时间和子宫内膜厚度均较对照组显著减少，Hb和Hct水平均较对照组显著提高，总有效率达到了97.73% ，显著高于对照组，这与既往研究[12]报道结果一致。提示LNG-IUS治疗围绝经期异常子宫出血效果较安宫黄体酮好。可能是前者用药主要作用于局部，药效高，持续作用时间久；而后者长期用药会增加副作用，患者治疗依从性不高，因此远期效果差。对照组治疗后的Hb和Hct水平低于观察组，可能是治疗期间存在周期性撤退性出血而影响了Hb和Hct水平。

阴道点滴出血是LNG-IUS常见不良反应，使放置LNG-IUS者月经模式改变。在月经干净后放置LNG-IUS，前3个月有20%会出现阴道出血时间延长，有60%会出现不规则出血，导致妇女心理负担加重[13]。阴道点滴出血多见于放置后的3～6个月，可能是放置后子宫局部受压、子宫内膜血管收缩力降低及管壁变薄等原因引起[14]。在本研究中，观察组有27.3%的患者阴道点滴出血，低于文献报道的60%[？？]，可能是由于本研究样本量少而致。对照组不良反应主要表现为头晕、恶心、乳房胀痛、阴道不规则出血。虽然观察组不良反应略高于对照组，但均为阴道点滴出血属可以接受，避免了服用药物引起的头晕、恶心、乳房胀痛等不良反应，安全性更好。

综上所述，对于围绝经期异常子宫出血患者，给予ING-IUS和安宫黄体酮治疗均有效，但前者可更好的调节经期规律，提高Hb和Hct水平，使用方便，无全身副作用，值得临床使用。

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