吴沧陆 张鑫垚 李展振

近年来,对颈椎间盘突出症采用内镜下手术治疗的方法开展得越来越多,经皮内镜下颈椎前路椎间盘髓核摘除术(percutaneous endoscope cervical discectomy,PECD)发展迅速且具有极高优势,因其对颈部结构的组织损伤极少,减少了颈椎阶段性不稳情况发生,住院时间短,费用少,创伤范围小,能较早恢复日常生活。与前路颈椎间盘切除椎间植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)相比没有内固定物,不存在内固定置入后相关并发症。作者通过20年来6000余例的颈椎前路穿刺经验,在此手术的安全性及有效性方面进行了临床研究,取得了较好的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年9月～2016年9月本院收治的56例单节段颈椎间盘突出患者,其中男34例,女22例；年龄最小32岁,最大63岁,平均年龄(54.5±6.1)岁；病程最短0.8年,最长7.6年,平均病程(3.1±1.7)年；病变累及C3～4间 隙 3 例 ,C4～5间隙 11 例 ,C5～6间 隙 42 例 ,均 获 得 3～12个月的随访；术前视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分(7.16±0.37)分。纳入标准：出现头、颈肩、上肢放射痛或酸胀不适、肢体皮肤感觉减退、上肢力量下降、踩棉感等症状；经过严格非手术治疗4周以上症状无明显缓解；MRI检查示颈椎间盘突出,临床症状与影像学检查相符。排除标准：椎间隙高度＜4 mm；多节段广泛的后纵韧带钙化；节段性颈椎失稳；椎体后方骨赘形成；广泛的或严重的多节段脊髓病变(Nurick分级＞3级)；脊柱畸形、肿瘤或感染；有颈部手术既往史；影像学检查与症状不一致；颈部短粗、指压难以触及椎体前缘者。

1.2 手术方法 患者均行PECD治疗。取颈部仰卧中立位肩下垫枕,标记中线,C型臂平放与颈部垂直定位,患者颈椎侧位像,术者立于患者右侧用食指进行指压,定位于胸锁乳突肌内侧缘与气管之间,经颈动静脉鞘与气管、食管鞘之间的间隙通过指压进行钝性分离,触及颈椎椎体侧前方后,在C形臂透视下再次确认病变椎间隙,沿术者指尖进行局部麻醉,探查指下组织为椎间盘,用1 mm的克氏针进行侧位穿刺定位,克氏针进入椎间盘后2/3位置,C型臂确认穿刺位置准确后使用3级扩张套筒进行逐级扩张,放置操作套筒,套筒深度进入椎体后3/4位置,透视正侧位确认操作套筒位置无误。首先取出套筒前方的椎间盘组织,然后放入内镜,用2 mm的髓核钳镜下逐步取出可见的椎间盘组织,并用射频刀头汽化终板粘附的纤维环残端或止血,直到显露锃亮的白色后纵韧带或硬脊膜,摆动操作套筒进行左右减压至椎间隙左右的钩椎关节,标志减压成功。用庆大盐水冲洗后,在内镜监视下缓慢退出工作套管,术毕。患者术后即可下床活动,需用充气式颈围固定,一般固定时间为1周,术后第2天复查颈椎MRI,如无不适半个月后恢复正常工作。

1.3 观察指标及判定标准 记录患者手术时间、术后住院时间等。依据VAS评定标准,评价术前与术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、1年颈肩部疼痛改善情况。患者于术后随访3～12个月并行颈椎MRI、CT检查,了解椎间盘组织摘除减压情况。末次随访用改良Macnab标准评价患者的临床疗效,分为优、良、可、差。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

56 例患者均成功完成手术 ,手术时间为 30～60 min,平均手术时间为 45 min；皮肤切口 2～4 mm；术后住院时间 5～7 d；术中及术后均未出现食管气管鞘、颈动脉鞘、颈交感干、椎动脉损伤、硬脊膜撕裂的症状。术后复查MRI示突出的颈椎间盘摘除彻底,复查X线片未发现颈椎失稳,椎间隙狭窄病例。随访1年,患者术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、1年颈肩部VAS评分均较术前明显改善,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。术后1年随访时临床疗效优49例,良6例,可 1例 ,差 0例。

表1 56例患者术前、术后颈肩部VAS评分比较(±s,分)

表1 56例患者术前、术后颈肩部VAS评分比较(±s,分)

注 ：与术前比较 ,aP＜0.05

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3 讨论

经过数十年的临床验证,ACDF作为传统颈椎病的“金标准”［1］已不完全适用于所有发病人群。其手术创伤大、卧床时间长、植骨塌陷、融合器下沉、加速临近椎体退变及椎间隙高度丢失等并发症逐渐暴露于临床治疗中［2,3］,作者认为在髓核组织脱出情况下病变的纤维环已破损,维持椎间隙高度的主要是未病变的纤维环及髓核组织,操作套筒穿刺进入前方纤维环到椎间隙的后3/4,不使用环锯切割,术中仅摘取后方病变的髓核及纤维环。保留了纤维环的完整性。且ACDF也并非是绝对安全的入路［4,5］。其一是颈椎前侧入路手术可能造成损伤的结构包括颈动脉鞘、喉返神经、食管牵拉伤［6-9］；二是注意术中保护内脏鞘膜的完整性。准确地从气管食管鞘与颈动脉鞘之间进针,不过度及长时间的牵拉是完全可以避免上述重要组织的损伤。后路镜手术是通过椎板间入路直达神经根,无法通过镜下到达前方椎间盘内,对单纯侧方神经根型颈椎病突出有利,很难解决中央型突出的颈椎病问题。颈椎椎板间入路间隙狭窄,操作中容易损伤神经根；为彻底减压需要切除部分椎板及黄韧带；后路操作患者需俯卧位,使用全身麻醉风险增加,使用局部麻醉难以长久坚持俯卧位,身体移动影响镜下操作。

前入路从解剖层面上显示：表层为皮肤、皮下浅筋膜、颈阔肌,外侧为胸锁乳突肌、颈血管鞘,内侧为气管、食管、颈长肌、前纵韧带、椎体与椎间盘。术者指尖钝性分离后,穿刺点下方仅为皮肤、浅筋膜、颈阔肌、深筋膜、后纵韧带、纤维环,操作安全。如术中患者出现心跳慢、胸闷、血压降低等情况,可能因指压迷走神经或颈动脉窦引起,仅需暂停操作待患者稳定后再行指压钝性分离。

PECD的有效性主要依据术中的彻底减压及术后复查的颈椎MRI硬脊膜恢复情况：椎间盘后缘纤维环及髓核彻底摘除,显露后纵韧带,代表此平面减压彻底；疝入椎管内的髓核彻底摘除,疝口内可直视下看到硬脊膜,则纵向减压彻底；两侧减压到钩椎关节,代表横向减压彻底,术后MRI检查可见硬脊膜压迫减轻。

综上所述,PECD作为微创治疗模式,具有安全性和有效性,在治疗颈椎间盘突出症中具有极高的临床应用价值。

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