张国峰 吴爱国 柯友鹏 曾秋春 曾瑜玲 余绍金

前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折为急性关节损伤性疾病,占韧带损伤1/10左右［1］。保守治疗的效果差,且易导致前交叉韧带松弛,而出现严重的创伤性关节炎,将影响患者生活质量。在临床上,对于该种骨折处理的目标为良好骨折复位、术后并发症少、术后膝关节的稳定性良好,但以往的传统术式创伤大、手术时间较长,且术后较易出现关节僵硬、感染等并发症。因此,目前临床上对于此种骨折,经骨钢丝固定导引器已成为研究的热点。本研究将对经骨钢丝固定导引器在前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折中疗效进行研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2016年1月本院骨科收治的36例前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者作为研究对象,纳入标准［3］：两组患者均已经影像学检查确诊,韧带完整并链接于骨折片。排除标准［4］：影像学检查示韧带离断或其他部位有骨折,重要脏器功能不全、精神异常者、妊娠期或哺乳期的妇女。按照随机数字法分为观察组及对照组,各18例。观察组中男11例,女7例；右膝10例,左膝8例 ；年龄 26～53岁 ,平均年龄 (33.2±7.2)岁 ；按 Meyers-MeKeever分型［2］：Ⅳ型 5 例 ,Ⅲ型 9例 ,Ⅱ型 4例。对照组中女 5例,男 13例 ；右膝 12例,左膝 6例 ；年龄23～50岁,平均年龄(32.3±6.7)岁；按Meyers-MeKeever分型：Ⅳ型4例,Ⅲ型9例,Ⅱ型5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。所有患者均签署同意书且伦理委员会批准了该方案。

1.2 方法 对照组采用常规手术切开复位钢丝内固定方法,观察组经骨钢丝固定导引器实施钢丝内固定术,具体如下。两组均在硬膜外麻醉下行切开复位及内固定手术。观察组在髌韧带至胫骨结节下方的内侧缘作纵行切口,长约6～8 cm,认真仔细地将胫骨结节内下方的骨膜剥离,将骨膜及软组织用拉钩牵开,将骨折端的碎骨片清除,用生理盐水冲洗关节腔数遍,将钢丝固定导引器前端置入骨折的关节腔内,沿着患侧肢体的前交叉韧带应力方向,从胫骨骨折端两侧边缘处向胫骨结节内下方平行钻孔,将钢丝穿过患侧韧带的应力中心点,分别于两孔引出,轻度调整骨折块儿复位,使直视下骨折复位良好,然后将钢丝打结固定。因Ⅳ型撕脱性骨折块粉碎较为严重,可通过缝合吸收缝合线来增强骨折块的缝合固定,术中将骨折块固定后实施Lachman、前抽屉试验均为阴性,说明膝关节稳定,生理盐水冲洗后方可逐层缝合。对照组在膝关节前内侧作切口,长约12～15 cm,将髌骨向外侧牵引,从胫骨结节内下方向骨折端两侧进行钻孔,钢丝从韧带、骨孔道穿过,使直视下骨折复位良好,方可打结固定。因Ⅳ型撕脱性骨折块粉碎较为严重,可通过缝合吸收缝合线来增强骨折块的缝合固定,术中将骨折块固定后实施Lachman、前抽屉试验均为阴性,说明膝关节稳定,生理盐水冲洗后方可逐层缝合。术后关节腔常规留置引流管负压引流,48 h后再无渗液流出方可拔除,静脉滴注抗生素预防感染。引流管拔除后,嘱家属帮助患者作患肢屈伸锻炼,非负重功能锻炼于术后2周开始进行,严重粉碎的Ⅳ型骨折块骨折患者,术后用15°支具将膝关节固定2～3周后再行关节功能锻炼,同样嘱家属帮助患者作患肢屈伸锻炼。

1.3 观察指标及判定标准 记录患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间,对所有患者行术后6～18 个月的随访,观察所有患者术后并发症、膝关节恢复情况。疗效评定标准参考相关文献［5］,可分为：优、良、差,优良率=(优+良)/总例数×100%。术后膝关节的功能评分可根据Lysholm和IKDC 评分标准［6］。经 KT-2000 测量关节的稳定性［7］,经KT-2000测量胫骨前移＞3 mm即关节不稳.

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较观察组术中出血量、手术时间均少于对照组差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组骨折愈合时间短于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者术后发生钢丝脱落及手术部位感染0例,膝关节伸直受限1例,关节不稳0例,并发症发生率为5.56%；对照组患者术后钢丝滑脱2例,关节伸直受限2例,关节不稳者2例,手术部位感染者1例,并发症发生率为38.89%。观察组患者术后并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。随访期间两组患者均未发生患肢的创伤性关节炎。

2.3 两组患者术后Lysholm评分、IKDC评分及膝关节恢复情况比较 观察组患者术后Lysholm 评分和IKDC评分均优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组膝关节恢复优良率为83.33%,高于对照组的50.00%,差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表 3。

表1 两组患者术中出血量、手术时间及骨折愈合时间比较(±s)

表1 两组患者术中出血量、手术时间及骨折愈合时间比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 术中出血量(ml) 手术时间(min) 骨折愈合时间(个月)观察组 18 254.2±8.4a 55.5±14.1a 2.77±1.20对照组 18 428.8±19.1 79.2±13.0 3.23±2.10

表2 两组患者术后并发症发生情况比较(n,%)

表3 两组患者术后Lysholm评分、IKDC评分及膝关节恢复情况比较(±s,n,%)

表3 两组患者术后Lysholm评分、IKDC评分及膝关节恢复情况比较(±s,n,%)

注：与对照组比较,aP＜0.05

优良率观察组 18 97.13±5.57a 93.50±6.15a 12 3 3 83.33a对照组 18 81.55±3.27 76.55±4.35 4 5 9 50.00组别 例数 Lysholm评分(分) IKDC评分(分) 膝关节恢复情况优良差

3 讨论

前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折是急性关节损伤较为常见的一种损伤,多因车祸、运动、跳跃、高处坠落而发生 ,在青少年、儿童关节损伤中约占 3%～6%［8］。现随着我国经济的不断发展及车辆数量的不断增加,成年型胫骨棘撕脱性骨折的发病率呈上升趋势,占前交叉韧带损伤的14%左右［9］。对于撕脱性移位的骨折,以往传统切开复位内固定的疗效欠佳,常发生膝关节稳定性差及功能恢复欠佳等后遗症,更甚至可发生膝关节的创伤性关节炎,给患者生活工作带来巨大影响［10］。使膝关节功能及稳定性恢复良好,同时减少相关并发症是撕脱性骨折治疗的目标。目前患者已广泛接受切开复位内固定的手术方法,现在临床上为避免膝关节稳定性差的发生,常采用膝关节的加强内固定术。传统的切开手术虽能使复位效果达到良好,但不仅手术时间长、创伤大、术中出血量多,而且术后常出现关节不稳或功能受限等相关并发症［11］。随着医学技术的不断发展,临床微创技术已经广泛应用于临床,且更被患者接受,其不仅弥补了传统开放手术创伤大及时间长的问题,更解决了手术部位易感染的问题［12］。在临床上骨折微创术中,准确手术进出部位的选择尤为重要,其直接影响手术的疗效［13］。本研究中,实验组患者实施经骨钢丝固定导引器,不仅定位准确、切口小、操作简便、手术时间短,还避免了反复钻孔而出现骨质疏松等并发症。本研究结果显示,观察组患者术中出血量、手术时间均少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者骨折愈合时间短于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)；术中两组患者膝关节复位效果良好,采用Lysholm 评分标准评估膝关节恢复情况,观察组评分为(97.13±5.57) 分,对照组评分为(81.55±3.27) 分,观察组Lysholm 评分明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组膝关节恢复优良率为83.33%,对照组膝关节恢复优良率为50.00%,比较差异有统计学意义(P＜0.05)。就微创手术的安全性而言,观察组患者术后钢丝滑脱、手术部位感染0例,关节伸直受限1例,关节不稳0例；对照组患者术后钢丝滑脱2例,关节伸直受限2例,关节不稳者2例,手术部位感染者1例,随访期间两组患者均未发生膝关节的创伤性关节炎；观察组患者术后并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；提示在该种骨折手术中应用经骨钢丝固定导引器,术后并发症少,安全性高。

综上所述,经骨钢丝固定导引器对于前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的治疗效果好,损伤小,手术时间短,并发症少,值得在临床上推广。

［1］ 林建宁,孙笑非,阮狄克. 膝关节lysholms评分等级评价膝关节功能 . 中国骨与关节损伤杂志 ,2008,23(3):230-231.

［2］ 张大器,张乃鼎,陈向勇,等. 骨内固定器“钢带”的研制与临床应用 . 云南医药 ,2014(2):23-24.

［3］ 黄长明,董辉详,范华强. 关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折病理解剖观察与手术技术选择. 临床骨科杂志,2016,12(4):361-364.

［4］ 刘忠国,陈青植,邱必成,等. 线缆与丝线捆扎固定前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折 . 中国组织工程研究 ,2014,16(51):9684-9690.

［5］ 周敬滨 ,王予彬 ,李国平 . KT2000/KT1000 对膝稳定性定量分析的研究进展 . 中国运动医学杂志 ,2015,22(3):307-309.

［6］ 曾尚广,向孝兵,丁清和. 微创治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的预后分析 . 微创医学 ,2016,11(1):27-30.

［7］ 张国峰,邓文军,崔智伟,等. 经骨钢丝固定导引器在后交叉韧带胫骨止点骨折术中的应用效果 . 微创医学 ,2016,11(4):582-583.

［8］ 陈贤毅,庄至坤,吴昭克. 镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折钢丝固定 31 例 . 福建医药杂志 ,2014,32(2):31-33.

［9］ 彭晓容,蒋永梅,杨敏. 关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折内固定术后护理疗效观察. 世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊 ,2015(49):30-31.

［10］ 张英泽,冯和林,李增炎. 膝关节周围骨折术后综合康复训练的临床疗效 . 中国康复医学杂志 ,2016,21(2):154-155.

［11］ 张敏琴,王争. 自我效能增强干预对膝关节骨折术后患者功能锻炼康复效果的影响 . 护士进修杂志 ,2015,27(9):852-853.

［12］ 袁新军. 自制钢丝导引器在骨科手术中的应用. 中国骨与关节损伤杂志 ,2003,18(9):595.

［13］ 刁晓明 ,琛彭 ,王卫星 . 一种钢丝导引器 :,CN 201157402 Y［P］.2008.