杨燕，栗延伟

(1、新乡市中心医院，河南 新乡 453000；2、新乡医学院第三附属医院，河南 新乡 453000)

化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎是临床常见的中枢神经系统感染类型，具有较高的病死率，早期快速诊断、及时有效治疗是改善患者预后、减少后遗症以及降低死亡率的重要因素。而目前临床对于上述两种类型脑膜炎的诊断主要依靠临床表现、脑脊液检测以及生化检测结果，但在进行相关检测前经验抗生素的应用往往会导致脑脊液呈不典型改变，因而给临床诊断及鉴别诊断带来极大的困难[1，2]。腺苷脱氨酶、C-反应蛋白、乳酸脱氢酶以及降钙素原是近年来临床研究显示与中枢神经系统感染相关的脑脊液检测指标[3-5]，本文通过对患者病例资料进行回顾性分析，观察上述指标的水平特点，并探讨在化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎鉴别诊断中的应用价值，旨在为临床诊断提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年5月于我院诊治的40例结核性脑膜炎和42例化脓性脑膜炎，以及44例同期非中枢性神经系统病变患者的临床资料进行回顾性分析，纳入标准：⑴符合《实用内科学》[6]中结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎的诊断标准；⑵经实验室检测、影像学检查及临床查体确诊；⑶入院后24h内行腰椎穿刺术，具有完整脑脊液常规、生化检测结果。排除标准：⑴合并有神经系统外其他感染性疾病；⑵病毒性脑膜炎；⑶合并有冠心病、甲状腺疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤等其他可能影响检测结果的疾病。根据疾病类型的不同分为结脑组、化脑组和对照组，结脑组40例患者年龄20～62岁，平均年龄42.05±10.11岁，男性24例，女性16例；化脑组42例患者年龄19～60岁，平均年龄 39.96±10.25岁，男性 25 例，女性17例；对照组44例患者年龄18～63岁，平均年龄42.13±9.79岁，男性 28例，女性16例，肺部感染16例，腹腔感染12例，皮肤软组织感染10例，泌尿系感染6例。组间比较三组患者在性别、年龄上差异并不具有统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对患者脑脊液降钙素原（Procalcitonin，PCT）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）以及腺苷脱氢酶 （Adenosine deaminase，ADA）水平进行比较分析。其中PCT采用上转发光免疫分析仪（北京热景生物技术有限公司生产，型号UPT-3A）进行检测，CRP、LDH及ADA均采用 Backman AU5821全自动生化分析仪（Backman Coulter公司生产）及配套试剂盒进行检测，其中CRP应用免疫比浊法，LDH应用乳酸底物法，ADA应用过氧化物酶法分别进行检测。

1.3 统计学方法 将数据录入SPSS24.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用例数和百分比表示，符合正态分布，方差齐性的比较采用χ2检验；若不符合正态分布，则采用非参数秩和检验进行分析。计量资料以（±s）表示，多组比较采用方差分析，组间两两比较选用q检验，以P＜0.05为有统计学意义。构建ROC曲线，计算曲线下面积（AUC）、95%可信区间（CI）、截点值（COV）、敏感性和特异性。

2 结果

2.1 三组患者脑脊液检测指标水平比较 三组患者脑脊液PCT、CRP、LDH以及ADA水平均具有显著差异（P＜0.05），与对照组相比，化脑组、结脑组脑脊液PCT、CRP、LDH以及ADA水平均明显升高（P＜0.05），其中结脑组脑脊液 PCT、CRP、LDH 以及ADA水平均明显低于化脑组（P＜0.05），见表 1。

表1 三组患者脑脊液检测指标水平比较

2.2 脑脊液指标ROC曲线比较 化脑组中AUC由大到小依次为CRP、LDH、ADA、PCT，其中CRP水平为0.75mg/L时敏感性为100%，特异性为96%，LDH水平为86.47U/L时敏感性为100%，特异性为73%，ADA水平为9.71U/L时敏感性为100%，特异性为71%，而PCT的AUC最低，且敏感性和特异性分别为76%和68%，评价准确度低，见图1。结脑组中AUC由大到小依次为ADA、PCT、CRP、LDH，其中 ADA 水平为 7.76U/L 时敏感性为100%，特异性为86%，PCT水平为0.54ng/ml时敏感性为95%，特异性为77%，CRP水平为1.51mg/L时敏感性为95%，特异性为68%，而LDH的AUC最低，且敏感性和特异性分别为70%和64%，评价准确度低，见图2。

3 讨论

图1 化脑组

图2 结脑组

降钙素原（PCT）是近年来临床研究证实的一种感染标记物，正常情况下血液或脑脊液中的PCT含量极少，甚至检测不到。但当机体受到细菌感染的刺激后，经毒素和炎症介质的影响即可由具有神经细胞功能、内分泌功能的细胞分泌，从而呈现出持续表达的特点。相关临床研究表明，PCT水平与机体感染程度具有明确的相关性，其水平可随感染程度的发展而增长，通常在感染发生后4h内即可检测到PCT，6h内表现出明显上升趋势，且该趋势可保持24h以上。因此临床学者普遍认为，对于感染性疾病早期的PCT检测对判断病情有着重要的意义。化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎作为中枢神经系统细菌感染性疾病，近年来的大量临床研究也表明[7，8]，在中枢神经系统感染患者入院时即可表现出血清或脑脊液PCT水平的显著升高。本研究中结脑组和化脑组患者入院时脑脊液PCT水平相比非中枢神经系统感染患者均有显著增长，其中化脑组明显高于结脑组。通过构建PCT评价结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎ROC曲线发现，脑脊液PCT在诊断结核性脑膜炎时其敏感性和特异性分别为95%和77%，而在诊断化脓性脑膜炎时则分别为76%和68%，由此提示脑脊液PCT水平可能是评价结核性脑膜炎的重要参考指标，但对化脑的诊断准确性不高。

腺苷脱氢酶（ADA）是广泛存在于淋巴组织中的核酸代谢酶，在肝、肺、肾、骨骼以及脑脊液中含量则较少，因此只有当机体发生与细胞介导的免疫反应相关疾病才会表现出活性的升高。国内外相关研究表明[9，10]，结核性脑膜炎患者ADA的活性可明显高于其他中枢神经系统感染患者，其机制目前认为可能与结核性脑膜炎引发的局部细胞免疫刺激、淋巴细胞增值、分化以及炎性因子的释放等多种因素有关，且普遍认为ADA可作为诊断结核性脑膜炎的有效检测指标，但对于ADA阳性临界值却存在一定的争议性。本结果与上述理论基本一致，结脑组患者脑脊液ADA水平明显高于化脑组患者，通过构建ADA对结脑临床诊断的ROC曲线发现，当ADA水平为7.76U/L时敏感性为100%，特异性为86%，而在化脑组中虽然当ADA水平为9.71U/L时其敏感性为100%，特异性为71%，而由于在本结果中ADA诊断化脑的假阳性率较高，因此并不能作为诊断化脑的有效指标。

C-反应蛋白（CRP）是由细胞介素-6诱导肝脏合成的非特异性急性时相蛋白，相比病毒感染时略微的增长，当机体发生细菌感染时其水平增长尤为迅速，因此临床常以CRP水平的增长作为鉴别细菌性感染和非细菌性感染的检测指标。正常情况下，脑脊液中有少量来自血浆中的CRP，当发生细菌性脑膜炎后由于血脑屏障通透性的增加可使脑脊液中CRP水平明显增高[11，12]。本结果中结脑组和化脑组患者脑脊液CRP水平均明显增长，诊断化脑时CRP水平为0.75mg/L时敏感性为100%，特异性为96%，而在诊断结脑时CRP水平为1.51mg/L时敏感性为95%，特异性为68%，提示脑脊液CRP水平在诊断化脑的应用中具有较高的准确性、灵敏性和特异性，可能成为早期鉴别结脑和化脑的有效指标。

乳酸脱氢酶（LDH）在脑脊液中的来源主要包括血液和中枢神经系统自身产生并通过血脑屏障进入以及脑脊液中的细胞成分，因此当脑组织病变神经细胞受损、脑脊液中细胞解体、脑脊液量增加或血脑屏障通透性改变等情况下，即可影响LDH在脑脊液中的水平变化[13-15]。在本结果中诊断化脑时当LDH水平为86.47U/L时敏感性为100%，特异性为73%，而在诊断结脑时LDH的AUC最低，且敏感性和特异性分别为70%和64%，提示脑脊液LDH对于诊断结脑准确性低，特异性差，但对于化脑诊断则具有较高的准确率和灵敏度，因此可作为鉴别结脑和化脑的参考指标。

4 结论

脑脊液PCT、CRP、LDH以及ADA的水平变化对化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎的临床诊断具有一定的参考价值，可能为鉴别诊断两种细菌性脑膜炎的参考辅助指标。由于本组样本量较小，因此尚需多中心扩大样本量行进一步研究证实上述结论。

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