祝鹏宇，武 丹，郭文海，范程欣，刘彦麟，聂文婷，周 琛

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

肩关节周围炎简称肩周炎，是关节囊和关节周围软组织损伤、退行性改变引起的关节囊及其周围组织的慢性无菌性炎症。中医称“肩凝症”“漏肩风”，属痹证范畴[1]。该病如果不及时治疗，会出现肩关节疼痛进行性加重、活动度减小甚者出现肩关节粘连，严重影响患者的日常工作和生活。循经远取动法是以中医传统的经络理论为基础，在“经脉所过，主治所及”的理论指导下采用经络辨证，对患病部位施以远端取穴针刺治疗，对缓解肩周炎局部疼痛及活动障碍等症状可起到即时的效果。体外冲击波疗法(Extracorporeal shock wave thera-py,ESWT)作为一种新兴的无创性非手术治疗方法，在治疗创伤性疾病和肌腱末端病等疾病中取得了满意的效果，同时对疼痛、软组织损伤和肩周炎等具有较好的治疗作用。其中，肩周炎是通过美国 FDA 认证的第2 个可以用 ESWT 治疗的疾病[2]。本研究将循经远取动法结合体外冲击波疗法与循经远取动法、体外冲击波疗法的临床疗效进行对比分析，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究全部病例均来自2016年1月—2017年10月黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二科门诊、治未病中心门诊及大庆普济中医医院针灸科门诊等3个中心，总数为60例，其中男性患者23例，女性患者37例，病变在左侧肩关节者25例，右侧肩关节者35例。采用随机数字表法将不同时间就诊的患者随机分为循经远取动法组、冲击波组和循经远取动法结合体外冲击波联合治疗组(下称联合治疗组)。循经远取动法组20例，其中男8例，女12例，年龄40～68岁，平均年龄(51.70±7.74)岁，病程最短1个月，最长13个月，平均病程(6.00±3.45)月，左肩9例，右肩11例；冲击波组20例，其中男7例，女13例，年龄42～65岁，平均年龄(49.90±6.01)岁，病程最短0.5个月，最长12个月，平均病程(5.48±3.16)月，左肩8例，右肩12例；联合治疗组20例，其中男8例，女12例，年龄41～68岁，平均年龄(51.30±7.04)岁，病程最短1个月，最长12个月，平均病程(5.83±3.01)月，左肩8例，右肩12例。3组年龄、性别、病程比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照中华医学会2005年的肩关节周围炎的临床诊断标准[3]。

1.3 纳入标准

①符合肩周炎临床诊断标准；②年龄在40～80岁之间；③有肩部疼痛病史；④肩关节活动受限；⑤经过X线及其它相关检查确无其它发现；⑥病程<16个月者；⑦签署知情同意书。

1.4 排除标准

①由颈椎病、神经系统疾病、心脏疾病等其他疾病引发肩痛者；②脑血管合并肩手综合征者；③合并有精神疾患、糖尿病、高血压等严重心血管疾病、感染性疾病及肿瘤患者；④孕妇；⑤凝血功能障碍或带有心脏起搏器者；⑥严重肝肾功能不全者；⑦肩关节X线检查骨质异常者；⑧存在针刺禁忌症患者；⑨皮肤溃烂、肌腱及筋膜急性损伤、关节液有渗漏者。

1.5 脱落标准

①依从性差者；②患者因疾病加重不能继续接受治疗者；③主动提出结束治疗者。

2 治疗方法

2.1 循经远取动法组

2.1.1 分型方法 根据肩部疼痛位置与经络循行的关系分为5型[4]。手太阴型:疼痛部位以肩前穴(经外奇穴)为主，相当于手太阴经循行区域；手阳明型:疼痛部位在肩手太阳经脉的外侧，以肩髃穴处为主，相当于手阳明循行区域；手少阳型:疼痛部位在肩髃穴的稍后方，以肩髎穴为主，相当于手少阳经循行区域；手太阳型:疼痛部位在肩背部，以臑俞穴为主，相当于手太阳经循行区域；混合型:疼痛部位兼见二型以上者。

2.1.2 治疗方法 循经远取动法取穴：手太阴经型取鱼际穴；手阳明经型取合谷穴；手少阳经型取中渚穴；手太阳经型取后溪穴；混合型则根据疼痛部位辨经取上述腧穴。

循经远取动法按照上述不同经脉病变选取不同腧穴。常规局部消毒后，使用0.35 mm×40 mm无菌针灸针，垂直刺入皮肤约25～35 mm，小幅度捻转针体至得气，嘱患者同时做前屈与后伸、外展与内收、外旋与内旋等动作活动患侧肩关节，活动范围以患者能够忍受为度，日后可逐渐加大活动量和活动范围。每日1次，每次留针20 min，7日为一疗程，共治疗2个疗程。

2.2 冲击波组

体外冲击波治疗使用瑞士STORZ医用放射式冲击波治疗仪MP100型。刺激点以痛点为主，对准喙突、结节间沟、肩峰下滑膜囊等痛点部位，先用低频治疗(1.5 bar，10 Hz)，逐步加大以患者耐受为度(频率加到13～15 Hz左右)，每个疼痛点冲击300～500次，用以上频率按照肌肉走向、疼痛部位和肌腱进行冲击波治疗，一般治疗激发次数在2 500～3 000次左右为度，冲击次数可根据病情增减，每周2次，共治疗4次。

2.3 循经远取动法结合体外冲击波联合治疗组

本组结束循经远取动法治疗后，再进行体外冲击波治疗。循经远取动法治疗方法同循经远取动法组，体外冲击波治疗方法同冲击波组。

3 疗效观察

3.1 评定标准

3.1.1 疼痛评定 采用Melzack(1987)设计的简化McGill疼痛量表(SF-MPQ)[5]进行评估,由疼痛分级指数(PRI)、视觉模拟评分法(VAS)、现时疼痛强度(PPI)3部分组成。

3.1.1.1 PRI评分 包括11项感觉项(跳痛、刺痛、刀割痛、锐痛、痉挛牵扯痛、绞痛、热灼痛、持续固定痛、胀痛、触痛和撕裂痛)和4项情感项(软弱无力、厌烦、害怕和受罪折磨人)，每项疼痛程度分为4级，无、轻度、中度、重度分别对应0、1、2、3分，最后得出疼痛分级指数总分，得分越高疼痛越重。

3.1.1.2 VAS评分 具体做法是：在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

3.1.1.3 PPI评分 PPI为一种口述分级评分。0分为无痛，1分为轻度痛(偶尔因疼痛引起烦恼)，2分为中度痛(常引起烦恼，但克制可以忍受)，3分为重度痛(克制只能忍受部分疼痛)，4分为剧烈痛(疼痛较重，常引起呻吟)，5分为难以忍受的痛(呻吟不止，甚至想结束生命)。

3.1.2 功能评定 选用关节活动度(Range of motion，ROM)评定标准[6]用量角器测量肩关节前屈、外展、后伸、内收、外旋及内旋6个动作。治愈：肩关节ROM正常,前屈>150°，后伸>50°，外展>150°，内收>40°，内(外)旋>80°；显效：肩关节ROM明显改善，前屈120°～150°，后伸30°～50°，外展120°～150°，内收30°～40°，内(外)旋60°～80°；好转：肩关节ROM较治疗前有进步，但未达到显效；无效：肩关节ROM较治疗前无变化或减小。

3.1.3 临床疗效评定 采用国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[7]。痊愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复；好转：肩部疼痛减轻，肩关节功能改善;未愈：症状与体征无改善。总有效率=痊愈率+好转率。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

治疗过程中无患者脱落，统计总数为60例。

3.3.1 各组SF-MPQ评定

3.3.1.1 各组PRI评分比较 3组组内治疗后PRI评分均低于治疗前，有统计学意义(P<0.05)，说明3种治疗方法对于缓解肩周炎所致的疼痛感都行之有效，治疗后联合治疗组PRI评分明显低于其他两组(P<0.01)，冲击波组与循经远取动法组比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 3组治疗前后PRI比较(分,

注:与循经远取动法组比较,*P>0.05,■P<0.01;与冲击波组比较,△P<0.01

3.3.1.2 各组VAS评分比较 3组组内治疗前后VAS评分比较，均有统计学意义(P<0.05)，说明3种治疗方法对于改善肩周炎患者的疼痛感均有临床效果，其中联合治疗组明显优于其他两组(P<0.01)，冲击波组与循经远取法组比较无明显统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后VAS比较

注:与循经远取动法组比较,*P>0.05,■P<0.01;与冲击波组比较,△P<0.01

3.3.1.3 各组PPI评分比较 3组治疗后PPI评分均较治疗前有明显改善，有统计学意义(P<0.05)，联合治疗组改善程度均明显优于其他两组(P<0.01)，冲击波组与循经远取法组比较无明显统计学意义(P>0.05),说明联合治疗优于每种单一的治疗方法。见表3。

表3 3组治疗前后PPI比较(分,

注:与循经远取动法组比较,*P>0.05,■P<0.01;与冲击波组比较,△P<0.01

3.3.2 各组功能评定 联合治疗组的ROM评定与循经远取动法组比较有显著性差异(P<0.05)，与冲击波组比较有显著性差异(P<0.05)，循经远取动法组与冲击波组比较无显著差异(P>0.05)，但冲击波对改善肩周炎患者肩关节活动度的效果较循经远取动法明显。见表4。

表4 3组ROM改变比较 [例(%)]

3.3.3 各组临床疗效评定 联合治疗组与循经远取动法组总有效率比较有显著性差异(P<0.05)，与冲击波组总有效率比较有显著性差异(P<0.05)，循经远取动法组与冲击波组比较无明显差异(P>0.05)，说明联合疗法明显优于两种单一的治疗方法，而两种单一疗法临床总有效率相当，但综合分析两种单一方法在改善临床症状各有所长。见表5。

表5 3组临床疗效比较 (例)

注:与循经远取动法组比较,①P<0.05,③P>0.05;与冲击波组比较,②P<0.05

4 讨论

肩周炎是临床常见的一种疾病，主要引起肩关节的疼痛和功能障碍，好发于中老年人群，女性多于男性。中医认为其发病是由于体虚、劳损、风寒邪气侵袭肩部等，阻痹气血，使肩部脉络气血不利，不通则痛。对于肩周炎的治疗主要是缓解其疼痛，改善肩关节的活动功能。循经远取动法是通过经络辨证后将针刺相关经络远端腧穴与患部主动运动相结合的疗法,具有见效快、取穴精少、操作简单、安全可靠的优点。肩部主要是手三阳经和手太阴经循行的区域。肩周炎的循经远取动法所取腧穴都位于手部，通过针刺手三阳经、手太阴经的远端穴位可以激发其经气的运行，同时配合患者主动运动可达到疏通肩部经络气血、改善局部微循环、松解局部粘连的作用[4,8]。现代解剖显示，鱼际穴、合谷穴、中渚穴和后溪穴其下有尺、桡、正中等神经的分布，刺激这些穴位可能是通过激活高位中枢发放下行抑制冲动或是针刺信号与疼痛信号在脊髓水平整合时针刺信号产生抑制作用来实现镇痛效应[9]。体外冲击波疗法是一种新型治疗手段，其作用机理也日渐清楚。在肩周炎治疗方面，其通过产生的机械力作用于肩部肌肉等软组织及神经，可起到松解软组织粘连、改善局部血液循环、抑制神经对疼痛信号传导等作用，从而达到缓解肩部疼痛、改善肩关节功能活动的目的[10-12]。

由统计学结果及临床观察可以看出，循经远取动法临床具有较好的即时止痛效果，但对于患者远期的肩关节活动度改善作用稍弱；体外冲击波疗法的即时止痛效应较循经远取动法略弱，但对于改善患者的肩关节活动度具有良好的远期效果。两种方法对肩周炎的治疗均有良好的临床效果且疗效相当，但把二者相结合，可以达到更佳的治疗效果。同时，循经远取动法作用于经络所过的远端，着重于机体整体的调节，体外冲击波疗法作用于局部，着重于肩关节局部的调节。二者相结合，一方面可以及时缓解患者的疼痛感，提高患者治疗疾病的信心，进而改善肩关节活动度；另一方面从整体和局部共同参与肩周炎的治疗，提高患者远期的治愈率及生活质量，降低复发率。总观联合疗法效果明显优于单一的循经远取动法和单一的体外冲击波疗法。因此，循经远取动法结合体外冲击波疗法可以作为治疗肩周炎的一种较好的方法，为患者消除病痛，提高生活质量。

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