胡捷斯，杨继梅，鲁晓波，徐丽丽

(西南医科大学附属医院，四川泸州646000)

股骨头缺血性坏死(ANFH)的诊断常常依据影像学检查，X线平片、CT、MRI、核素扫描是目前较为常用的方法[1]，其中X线检查最简便、常用，能较为客观全面地反映骨关节面形态、股骨头全貌及其与周围结构的关系[2,3]。目前临床常采用Harris评分评价ANFH患者髋关节功能以及关节置换和保髋手术效果，但其计分算法较为复杂，评分结果受患者主观影响较大。本研究分析ANFH患者髋关节X线检查相关参数与Harris评分的关系，以期筛选出评估ANFH患者病情进展的最佳影像学指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年7月～2016年7月西南医科大学附属医院收治的初诊ANFH患者52例，男28例、女24例，年龄62～75岁、平均67岁；股骨头坏死国际分期(ARCO分期)：0期2例，Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期18例，Ⅳ期26例；部位：左侧19例、右侧33例。纳入标准：①符合《成人股骨头坏死临床诊疗指南(2016)》[4]中的ANFH诊断标准；②初诊患者，未经治疗；③年龄>18岁；④无髋关节外伤史及手术史。排除标准：①合并除骨性关节炎以外的关节炎，或者可能引起关节改变的其他疾病；②长期服用激素及非甾体类抗炎药；③肿瘤及严重心肝肾等功能不全。本研究通过西南医科大学附属医院医学伦理委员会审核，患者及其家属均知情同意。

1.2 Harris评分评估 患者入院后第1天参照Ganzer 等[5]的方法记录伤髋Harris评分，Harris评分可通过疼痛、功能、畸形和关节活动四个方面评价髋关节功能，总分为0～100分，90分为优良、80～<90分为较好，70～<80分为尚可，<70分为较差。

1.3 X线检查及其相关参数测量 患者入院后第1天均行骨盆正位X线检查。检查方法：患者取仰卧位平躺于摄影床上，正中矢状面与床面垂直，双下肢伸直并轻度内旋，使两足内趾相互接触。为确保测量数据的可靠性及一致性，行骨盆摄片时均采用统一的投照角度、方法及位置，并应用同一日本富士FCR-5000型X线机。摄片范围包含全部骨盆、双侧髋关节、股骨颈、股骨大小粗隆及向远端延续的一段股骨体。运用屏幕工具尺测量相关影像学参数：股骨颈干角、CE角、偏心距、外展肌肉力臂、股骨头直径、体重力臂。X线检查相关参数测量示意图见图1。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。将6个X线检查相关参数分别赋值为X1～X6，与Harris评分(Y)进行多重线性回归分析，回归方程式为Y=-170.257+1.880X2+1.574X3+1.325X6。采用方差分析分析回归方程式有无意义，计算标准化系数和非标准化系数，以标准化系数表示X线检查相关参数与Harris评分的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

注：α为股骨颈干角，β为CE角，OA为偏心距，OB为外展肌肉力臂，DF为股骨头直径，OC为体重力臂。

图1X线检查相关参数测量示意图

2 结果

52例患者Harris评分为(72.3±9.1)分，股骨颈干角为129.7°±2.1°，CE角为21.9°±2.4°，偏心距为(33.5±1.7)mm，外展肌肉力臂为(48.7±1.8)mm，股骨头直径为(42.4±1.8)mm，体重力臂为(91.3±1.9)mm。方差分析结果显示P<0.01，说明拟合的多重线性回归方程具有统计学意义。X线检查相关参数的多重线性回归分析显示，CE角、偏心距、股骨头直径与Harris评分均呈正相关关系(标准化系数分别为0.501、0.299、0.256，P<0.05或<0.01)，股骨颈干角、外展肌肉力臂、体重力臂与Harris评分均无明显相关性(P均>0.05)。见表1。

表1 X线检查相关参数的多重线性回归分析结果

3 讨论

研究证实，MRI或核素扫描早期诊断ANFH的价值均优于X线检查[6～10]，但磁共振及核素扫描检查费用昂贵，目前很多基层医院尚不具备此条件。X线检查具有操作简便、快捷、易普及、费用低以及空间分辨率高等优点，不仅是ANFH诊断的常规手段，亦可用于ANFH的早期筛查和随访[11]。有研究对ANFH患者的X线检查漏诊原因进行分析，认为阅片不仔细是主要原因，而X线敏感性不足仅为次要原因[12]。因此，X线检查仍是目前诊断ANFH的首选方法。

Harris评分和X线检查均可用于评估髋关节功能，但单纯Harris评分并不能够全面评估ANFH患者的髋关节功能，结合X线检查可使评估结果更客观全面[13]。通过X线检查可获得各相关参数，其中股骨颈干角和偏心距可反映股骨近端的应力传导，当股骨颈干角和偏心距发生变化时，会导致股骨近端骨折及髋关节退变的发生，而ANFH患者多存在股骨颈干角及偏心距降低。CE角在临床中常用于评价股骨头与髋臼的关系，正常成人CE角>25°，ANFH患者由于股骨头变形、移位，多伴有CE角减小。股骨头直径变化与髋关节退变密切相关，ANFH患者股骨头变形塌陷，多伴有股骨头直径缩短。外展肌肉力臂和体重力臂常用于评价髋关节置换术后患者髋关节的力学平衡，ANFH患者股骨头移位，常导致体重力臂减小、外展肌力臂增大。本研究结果发现，CE角、偏心距、股骨头直径与Harris评分均呈正相关关系(标准化系数分别为0.501、0.299、0.256)，其中CE角与Harris评分的相关性最大，说明该指标变化最能影响Harris评分。临床应重视ANFH患者CE角的测量，可通过观察患者治疗前后CE角变化并结合Harris评分，对患者治疗前后髋关节功能恢复情况以及病情进展情况进行客观评价。

ARCO分期是ARCO委员会在1991年综合Steinberg分期、Ficat分期和日本骨坏死研究会分期后所制定的分期系统，将ANFH分为0～Ⅳ期。ARCO分期中Ⅱ期患者X线检查通常可见硬化、骨小梁缺失、局部囊性变，Ⅲ期患者X线检查可见新月征、股骨头关节面变平，关节面塌陷，Ⅳ期患者X线检查可见关节间隙变狭窄；但是对于ARCO分期为0期及Ⅰ期的患者，X线检查多无明显异常[14]。因此对于0期进展为Ⅰ期、Ⅰ期进展为Ⅱ期的ANFH患者，其X线检查相关参数变化可能并不明显，采用X线相关影像学指标评估患者治疗前后的病情可能并不十分准确。

综上所述，ANFH患者髋关节X线检查相关参数中CE角、偏心距、股骨头直径均与Harris评分有关，其中CE角与Harris评分的相关性最大，可用于临床评估ANFH患者治疗前后髋关节功能恢复情况以及病情进展情况。

参考文献：

[1] 刘玉孝.成人股骨头缺血性坏死的X线、CT及MRI影像观察[J].大家健康(学术版),2015,23(8):42.

[2] 张勇,晏海平,丁乃艳,等.股骨头坏死影像学诊断现状及进展[J].国际老年医学杂志,2015,36(5):237-240.

[3] 吴泽恒. CT和X线在诊断股骨头缺血性坏死中的应用研究[J].中国当代医药,2012,19(13):101-102.

[4] 中国医师协会骨科医师分会显微修复工作委员会.成人股骨头坏死临床诊疗指南(2016)[J].中华骨科杂志,2016,36(15):945-954.

[5] Ganzer D,Forke L,Irlenbusch U. Two-year follow-up of revision total hip arthroplasty using a ceramic revision head with a retained well-fixed femoral component: a case series[J]. J Med Case Rep,2014,8(1):434.

[6] Tsai A,Connolly S,Nedder A,et al. Visualization and analysis of the deforming piglet femur and hip following experimentally induced avascular necrosis of the femoral head[J]. IEEE Trans Biomed Eng,2013,60(6):1742-1750.

[7] Wu XY. Analysis of the causes of X-ray misdiagnosis of avascular femur head necrosis[J]. Zhongguo Gu Shang,2013,26(2):162-164.

[8] 马坚,艾阳平.股骨头缺血性坏死的影像学检查[J].当代医学,2011,17(6):915-916.

[9] 肖云洪.X 线、CT、MRI对股骨头缺血性坏死的诊断对比分析[J].中国医药指南,2013,11(25):146-147.

[10] Jin L,Hu KH,Wu YW,et al. Cost-effective analysis for the imaging diagnosis of early femoral head necrosis[J]. J Clin Pathol Res,2015,35(1):59-64.

[11] 姜胜攀,谭一清,雷文峰.股骨头坏死的综合影像学征象研究概述[J].现代医用影像学,2015,24(5)：37-40.

[12] 吴锡渊.股骨头缺血性坏死的X线漏诊原因分析[J].中国骨伤,2013,26(2):162-164.

[13] 李占峰.Harris评分和X线在评价全髋关节置换术后疗效中的作用分析[J].中国医药指南,2015,24(13):115-116.

[14] 詹维强,尹宗生,陆鸣.非创伤性股骨头坏死骨髓水肿与ARCO分期及疼痛的相关性[J].中国组织工程研究,2015,46(19):7529-7533.