尚彦霞，王鑫，解世朋，张胜娟，王莉菲

（河北省眼科医院1.糖尿病眼科，2.角膜病科，3.中医眼科，4.激光造影科，5.眼底外科，河北 邢台 054001）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）和黄斑水肿（macular edema,ME）是糖尿病患者的主要眼部病变，且发病率较高，其中增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）是DR的晚期表现，可导致患者视力严重下降，甚至致盲[1]。PDR合并ME患者玻璃体出血，导致视网膜新生血管膜和牵拉性视网膜脱离，需通过玻璃体切除术（pars plana vitrectomy,PPV）治疗，但手术难度大，时间长且术中易出血，增加术后并发症发生率[2]。研究发现[3]，PDR合并ME患者眼内和血清中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）水平较健康人群升高，提示PDR合并ME的发生、发展或许与VEGF有关。康柏西普是抗VEGF药物，能使视网膜新生血管迅速消退、减轻血管渗漏及出血[4]。本研究旨在探讨PPV联合康柏西普治疗PDR合并ME的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月-2016年6月河北省眼科医院收治的PDR合并ME患者60例（60只患眼）。纳入标准：均为单眼患者；自觉视力下降，且最佳矫正视力（best corrected visual acuity,BCVA）≤0.1；确诊是由PDR合并ME所致的视网膜增厚；黄斑中心视网膜厚度（central retinal thickness,CRT）≥300 μm；治疗前3个月内无PDR合并ME治疗史。排除标准：有眼内手术史者；具有青光眼病史者；非PDR或其他病因所致的ME者；其他原因所致眼部感染者；曾接受过康柏西普和PPV治疗者。本研究经本院医学伦理委员会审批同意，所有患者及家属知情同意。随机分为实验组和对照组，各30例（30只患眼）。实验组男18例18眼，女12例12眼；平均年龄（54.2±6.3）岁；糖尿病平均病程（14.4±1.7）年。对照组男16例16眼，女14例14眼；平均年龄（55.6±5.9）岁；糖尿病平均病程（15.1±1.9）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均使用抗生素滴眼液滴眼5 d后，对照组进行PPV，术前3 h充分散瞳，患者平躺，用5 ml 2%利多卡因进行球后麻醉，在巩膜缘后做3个穿刺切口，穿入23G玻璃体切割套管使其进入玻璃体腔，进行玻璃体切除，解除牵拉，最后据眼底情况于玻璃腔内注硅油或气体。实验组给予康柏西普注射后行PPV：对患者眼部肌肉表面麻醉，于角膜缘后向玻璃体腔注射康柏西普0.05 ml（0.5 mg），若无明显不良反应，则在7 d后行PPV，方法同对照组。

1.3 观察指标

术后2组均随访3个月。使用E视力表和标准的验光检查步骤获得2组治疗前后及末次随访时的BCVA，记录并转换为LogMAR视力；采用光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）检测两组治疗前后及末次随访时的CRT；采用酶联免疫吸附试验测定两组患者血清中VEGF水平。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，同组间多时间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较

实验组手术时间为（27.19±9.18）min，对照组手术时间为（42.54±11.57）min，两组比较，差异有统计学意义（t=5.693，P=0.000），实验组手术时间短于对照组。

2.2 两组LogMAR视力比较

术前两组LogMAR视力比较差异无统计学意义（t=0.077，P=0.939），术后及末次随访两组LogMAR视力与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后及末次随访均较术前提高，且实验组高于对照组（t=2.642和2.577，P=0.011和 0.013）。见表1。

2.3 两组CRT比较

术前两组CRT比较差异无统计学意义（t=0.068，P=0.946），术后及末次随访两组CRT与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），均较术前减小，且实验组小于对照组（t=2.023和2.402，P=0.048和0.020）。见表2。

2.4 两组VEGF水平比较

术前两组VEGF水平比较差异无统计学意义（t=0.013，P=0.989），术后及末次随访两组VEGF水平与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），均较术前降低，且实验组低于对照组（t=2.367和2.462，P=0.021和0.017）。见表3。

表1 两组LogMAR视力比较 （n =30，±s）

表1 两组LogMAR视力比较 （n =30，±s）

组别 术前 术后 末次随访 F值 P值实验组 0.88±0.49 0.44±0.37 0.42±0.38 14.574 0.002对照组 0.89±0.51 0.71±0.42 0.69±0.43 13.147 0.004

表2 两组CRT比较 （n =30，μm，±s）

表2 两组CRT比较 （n =30，μm，±s）

组别 术前 术后 末次随访 F值 P值实验组 723.19±144.51 329.31±126.19 306.28±97.47 13.622 0.004对照组 725.67±139.71 374.45±132.67 368.34±102.63 12.551 0.007

表3 两组 VEGF 水平比较 （n=30，pg/ml，±s）

表3 两组 VEGF 水平比较 （n=30，pg/ml，±s）

组别 术前 术后 末次随访 F值 P值实验组 168.24±14.21 152.34±11.29 141.09±10.58 14.237 0.002对照组 168.19±15.05 159.58±12.38 148.17±11.67 11.981 0.006

3 讨论

目前，对PDR合并ME的治疗方法主要有黄斑格栅样激光光凝及玻璃体腔注药术。但黄斑格栅样激光光凝并不能提高患者视力，且有时候会加重ME，治疗效果不佳[5]；玻璃体腔注射曲安奈德治疗效果较为局限，易发生眼压升高、晶状体浑浊等并发症[6]。有研究表明[7]，PDR合并ME患者玻璃体腔内含有大量的VEGF和VEGF受体2，且VEGF的浓度与ME的严重程度呈正相关。因此，抗VEGF药物成为治疗PDR合并ME的研究热点。

抗VEGF药物最初是用于新生血管性黄斑病变的治疗，随着对该药物的深入研究，2011年抗VEGF药物被批准用于PDR合并ME的治疗[8]。目前抗VEGF药物主要分为单抗类和融合蛋白类，国内主要应用融合蛋白类药物康柏西普治疗PDR，其可阻断VEGF与VEGF受体的结合，抑制眼底异常血管生长，达到治疗PDR的目的[9]。有研究表明[10]，PDR合并ME行玻璃体腔注射康柏西普治疗后，能够控制ME，改善视力。本研究术后及末次随访两组LogMAR视力均较术前提高，且实验组高于对照组；术后及末次随访两组CRT均较术前减小，且实验组小于对照组。说明PPV联合康柏西普治疗效果优于PPV单用，可能是由于康柏西普可抑制血管新生，减轻眼压对视神经的损坏[11]。VEGF是血管内皮细胞刺激因子，能促进血管内皮细胞增生形成新的毛细血管。血管破损时VEGF表达增强，但对糖尿病患者而言，玻璃体内的高水平VEGF会造成房角关闭，甚至会严重损伤患者视力。本研究术后及末次随访两组VEGF水平均较术前降低，且实验组低于对照组。提示康柏西普能有效降低患者VEGF水平，从而减少血管增生。此外，实验组手术时间短于对照组，说明PPV联合康柏西普治疗PDR合并ME手术时间较短，可能是由于PPV术中易出血，影响手术视野，需多次进行吸血、并反复切除增殖膜，造成手术时间延长；术前注射康柏西普，可阻断新生血管的形成，使增殖膜变薄，减少出血，从而缩短手术时间[12]，与RAN[13]等研究结果一致。

综上所述，PPV联合康柏西普治疗PDR合并ME手术时间短，阻止新血管再生，改善患者视力，降低CRT，疗效显著，值得推广。

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