主动脉内球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克治疗中的临床应用分析

2018-06-14叶先钦钟穗斌莫建伟郑云龙

中国医药科学 2018年10期

叶先钦钟穗斌莫建伟刘滨郑云龙

广东省农垦中心医院，广东湛江 524000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病中最为严重的类型，常并发心律失常、心衰及休克[1]。这其中心梗并发心源性休克（cardiogenic shock，CS）又是最为凶险的一种临床情况，是心梗中死亡率最高的并发症[2]。主动脉球囊反搏（intra-aorticballoon pumping，IABP）是一种能够改善心脏循环的辅助机械装置，通过将反搏球囊置入主动脉内，提高冠状动脉血流灌注，降低心脏后负荷，降低心肌氧耗，改善心功能，降低患者死亡率[3]。IABP已经长期在临床应用，但目前对于该治疗手段急诊应用于AMI合并CS患者的抢救的合理性仍存在争议，既往有研究表明，IABP应用于AMI合并CS患者中的抢救成功率是较低的[4]。本文通过回顾性分析我院ICU及心内科病房急诊应用IABP抢救后再行PCI治疗的AMI合并CS的病例，对比同时期直接急诊行PCI抢救的AMI合并CS的病例，以期探讨IABP应用于心梗合并心源性休克这一临床急重症的合理性及应用时机。

表1 两组患者治疗前后收缩压、心率改善情况比较（x ± s）

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究选取我院综合ICU（重症医学科）及心内科2013年1月～2016年12月收治的AMI合并CS患者共计201例为研究对象，根据不同的治疗方案分为两组。观察组共97例，患者入院时先应用IABP进行治疗，待病情稳定后再行择期PCI治疗。其中女39例，男58例，年龄（53.8±4.39）岁，ST段抬高型（STMEI）心肌梗死93例，非ST段抬高型心肌梗死4例。对照组共104例，行急诊PCI治疗。其中女41例，男63例，年龄（54.2±3.89）岁，ST段抬高型（STMEI）心肌梗死98例，非ST段抬高型心肌梗死6例；两组患者在年龄、性别及心梗类型方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。以上所有进入研究的病例均无心梗其他并发症，包括室间隔穿孔、严重的瓣膜反流、心脏破裂。

1.2 诊断标准

1.2.1 急性心肌梗死的诊断标准肌钙蛋白Ⅰ（TnI）增高或增高后降低，期间至少有1次数值超过参考值上限的99%同时具有下列至少1项：（1）心肌缺血临床表现；（2）心电图新出现的心肌缺血改变，ST段改变或左束支传导阻滞；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影像学证据提示新出现的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。

1.2.2 心源性休克的诊断标准出现器官低灌注表现：如少尿、烦躁、四肢厥冷等；心脏Killip分级Ⅳ级；收缩压≤90mm Hg或在排除低血容量的前提下必须应用血管收缩剂维持血压超过半小时[5]。

1.3 治疗方法及观察指标

两组均急性心梗合并心源性休克标准治疗方案的基础上采取进一步的治疗，其中观察组先予以IABP置入，后再根据患者病情给予急诊或择期PCI治疗。对照组给予急诊PCI治疗。IABP治疗方法：无菌条件下予以穿刺点局麻，Seldinger技术进行股动脉穿刺，送入导丝、扩皮后植入IABP鞘。根据患者身高选择合适的IABP球囊导管，球囊导管植入成功后连接主动脉球囊反搏机，以心电触发模式1∶1起搏，如患者合并房颤则应用压力触发起搏。IABP球囊导管一般留置1 ～ 2周，留置期间终止搏动不超过30min。应用期间常规低分子肝素抗凝，并每日应用肝素盐水导管腔冲管。经治疗后观察两组治疗前后平均动脉压、心率、尿量的变化情况，统计两组的心血管事件发生情况，患者死亡情况，并计算死亡率（死亡例数占本组例数的百分比）。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS21.0版对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，多组比较采用方差分析，组间比较采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后收缩压、心率、尿量指标改善情况比较

治疗前观察组和对照组的收缩压、心率、尿量情况均无统计学差异（P＞0.05）。经上述治疗后这些指标况均较治疗前有所改善，但观察组的改善情况优于对照组，且差异有统计学意义（P＞0.05）。见表 1～2。

表2 两组患者治疗前后尿量改善情况比较（x ± s ，mL/h）

2.2 两组患者治疗后心血管事件及死亡率比较

经过治疗后观察组心血管事件发生率为8.25%，低于对照组的25.96%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组死亡率为5.15%，低于对照组的8.65%，在死亡率的对比方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗后心血管事件及死亡率比较

3 讨论

心源性休克是急性心肌梗死最严重的并发症，即便不少患者虽能采取及时、多元化的治疗措施进行抢救，目前心源性休克仍是急性心肌梗死最为主要的死亡原因[6]。因此AMI合并CS的治疗，一直是心内科及重症医学科学者研究的重点。

IABP作为一种辅助改善主动脉血流、改善心肌灌注的机械性治疗措施，从上世纪70年代就开始应用于AMI和CS[7]。它可以起到改善舒张期冠脉血供，减轻左室负荷，降低氧耗量的作用，可以有效改善血流动力学[8]。另有研究表明，IABP通过改善主动脉血供，进一步提高了肾、脑等大器官的有效灌注、在AMI合并CS时，可以起到纠正酸中毒、维持内环境稳态，保护大器官功能，达到纠正休克，增加灌注[9]，提高抢救成功率的目的。因此有学者认为，IABP是AMI合并CS患者应用的的适应征[10]。有荟萃分析提示，IABP用于AMI合并CS患者具有良好的效果[11]。但也有随机、多中心研究针对应用IABP对AMI合并CS患者治疗的研究结果表明：尽管经过早期的血管重建及完全规范化的治疗措施，IABP辅助治疗也并没有降低患者的死亡率[12]。本研究认为，入选人群的本身疾病程度的差异及血管重建的效果的不同可能是造成结果差异的原因。心肌梗死后影响心脏节段性功能损伤使导致心输出量下降，进一步影响其他脏器灌注，影响其功能，心肌梗死患者死于肺炎、呼衰、肾衰等心脏外器官并发症者不在少数[13]。临床上AMI合并CS的患者本身来诊的时间不同，有些患者延迟就诊，患者和家属对本疾病的认识程度也参差不齐，但在本次的研究中，观察组和对照的病例在一般资料方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。在治疗后的生命体征改善情况上经IABP植入后，患者的平均脉压、尿量、心率改善情况均优于对照组，差异均具有统计学意义。此外在死亡方面，尽管两组差异无统计学意义（P＞0.05），但置入IABP患者的死亡率仍低于对照组的8.95%，这可能与CS后组织灌注不足[14]，长期的低灌注更易并发其它系统的功能障碍如呼吸衰竭、肾功能衰竭等临床情况有关。另外，在其他心脏事件的发生方面，IABP组心绞痛、心衰、心梗的发生率为8.25%显著低于对照的25.96%，且差异有统计学意义（P＜0.05），这也提示早期置入IABP可以改善心脏血供，减少其他心脏事件的发生，这也可能同观察组死亡率较低相关。IABP在临床上的操作相对简单，但也有其自身的并发症，例如动脉损伤、穿刺点血肿、假性动脉瘤、感染[15]等等，但这些并发症发生率低且均相对处理简单，因此在本研究中并未进行单独探讨。

综上对于AMI并发CS的患者应用IABP治疗具可以改善患者的平均动脉压、心率及尿量，并有效降低心脏事件的发生率，在临床上具有一定的治疗意义。

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