朱林超， 张书峰， 王旭辉， 王霖， 王晓晖， 孙英

儿童亚急性坏死性淋巴结炎(children subacute necrotizing lymphadenitis，CSNL)，又叫组织细胞坏死性淋巴结炎或Kikuchi-Fujimoto病，是一种炎性免疫反应性淋巴结肿大性疾病，临床表现为发热、淋巴结肿大、白细胞下降等，病因及发病机制不明确，病情进展快，临床表现多样，既往诊断缺乏特异指标，易和颈部淋巴瘤等混淆，极易误诊误治，有报道误诊率高达45%～85%。该病一年四季皆可发病，往往继发于患儿病毒感染或咽峡炎后，近年来，国内外发病率明显增高，给临床医生、患儿家庭造成极大负担。本研究旨在采用流式细胞技术检测CSNL患儿及健康儿童外周血T淋巴细胞亚群百分率，探讨外周血T淋巴细胞亚群检测对CSNL的诊疗意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月至2016年12月河南省人民医院小儿外科及内科收治的CSNL患儿51例，其中男28例，女23例；年龄3个月至9岁，平均年龄(5.2±2.5)岁。同期选择门诊健康体检儿童30例为对照组，其中男17例，女13例；年龄2个月至9岁，平均年龄(6.3±2.7)岁。两组儿童在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 (1)临床标准：①发热，并有上呼吸道感染等前驱症状，多为中高热，发热时间长，热型多呈弛张热，应用抗菌药物治疗无效；②淋巴结肿大，可有颈、腋及锁骨上窝淋巴结等部位的轻度痛性肿大，部分患儿可有一过性肝脾肿大及皮疹。(2)实验室标准:①均行淋巴结活检，镜下见淋巴结正常结构消失，副皮质附近有大片坏死，坏死区周围有大量组织细胞而无粒细胞浸润，并可见变异淋巴细胞(即免疫母细胞)和浆细胞样单核细胞同时出现；②血常规检查示白细胞总数或中性粒细胞数降低，C反应蛋白正常；③血生化检查：乳酸脱氢酶、血沉升高，肌酸激酶正常[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合CSNL的诊断标准；(2)年龄2个月至9岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)白细胞总数或中性粒细胞百分比明显增高，考虑细菌感染者；(2)有淋巴结肿大而未行淋巴结活检者。

1.5 治疗方法 所有CSNL患儿予激素治疗，轻症者口服泼尼松片1.5～3.0 mg/(kg·d)，每日2次，症状减轻后3～5 d，逐渐减至0.5 mg/(kg·d)，每日2次，直至治愈；重症或无法口服患儿给予甲泼尼龙针静脉滴注，1.5～4.5 mg/(kg·d)，每日1次，稳定后改为泼尼松片口服；局部予50%硫酸镁溶液温热敷，每日3～5次，治疗12～48 h后体温降至正常判定疗效。

1.6 检测方法 采集外周静脉血2 mL，用乙二胺四乙酸二钾抗凝。采用流式细胞技术检测T淋巴细胞亚群。取100 μL上述外周血(抗凝)分别加入4个试管中，每管加入抗CD4-多甲藻黄素-叶绿素蛋白(PerCP)10 μL。各管再依次加入抗CD3-异硫氰酸荧光素(FITC)+CD19-藻红蛋白(PE)、抗CD3-FITC+CD8-PE、抗CD3-FITC+CD4-PE、抗CD3-FITC各10 μL，避光室温充分结合20 min后，每管加入溶血素2 mL，避光放置至透明后2 500×g离心5 min，弃去上清液，加入磷酸盐缓冲液2 mL，在混合器上使试管底部的细胞与磷酸盐缓冲液混匀，2 500×g离心5 min，最后加入磷酸盐缓冲液0.4 mL混匀，用美国BECKMAN COULTER公司CYTOMICS EC 500流式细胞仪检测。

1.7 观察指标 (1)治疗效果；(2)治疗前两组患儿淋巴细胞亚群百分率；(3)治愈和好转患儿治疗前、中、后淋巴细胞亚群细胞百分率变化(注：治疗中为开始治疗至治疗结束中的统一时间)。

1.8 疗效判定标准 (1)治愈：全身及局部症状消退，血WBC正常；(2)好转：全身症状消退，局部症状未全消；(3)无效：全身及局部症状均无改善或加重[1-2]。

2 结果

2.1 治疗效果 51例CSNL患儿中，治愈38例，好转12例，无效1例。

2.2 治疗前两组外周血淋巴细胞亚群百分率的比较 治疗前CSNL患儿CD3+、CD4+、CD19+淋巴细胞亚群百分率和CD4+/CD8+均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前两组外周血淋巴细胞亚群百分率比较

注：与对照组比较，at=-5.004，-6.116，-6.006，-5.171，P<0.05。

2.2 治愈和好转患儿治疗前、中、后淋巴细胞亚群细胞百分率变化 见表2。

表2 治愈与好转患儿治疗前中后外周血T淋巴细胞亚群百分率比较

注：与治疗前比较，aP<0.05。

表2结果表明，38例治愈患儿治疗中、后外周血CD3+、CD4+、CD19+淋巴细胞亚群百分率和CD4+/CD8+显著高于治疗前，治疗后的指标又显著高于治疗中，差异有统计学意义(P<0.05)；12例好转患儿治疗中、后外周血CD3+、CD4+、CD19+淋巴细胞亚群百分率和CD4+/CD8+显著高于治疗前，治疗后的指标又高于治疗中，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 治愈与好转患儿治疗后与对照组外周血T淋巴细胞亚群百分率比较 治愈与好转患儿治疗后与对照组比较，CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞亚群百分率和CD4+/CD8+差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

国外学者较早提出成人亚急性坏死性淋巴结炎是一种自限性疾病[3]，发病率不高，故CSNL早期往往被大家忽视。近年来，国内外大宗报道，CSNL发病率明显上升，因其病情进展快，又往往被误诊误治，给患儿健康及社会造成极大危害[4]。

表3 治愈与好转患儿治疗后与对照组外周血T淋巴细胞亚群百分率比较

关于CSNL的发病机制学说很多，目前认为感染(病毒、细菌、原虫等)、肿瘤、理化因素等可刺激一些特殊的免疫应答而导致本病，国内外提出较多的是病毒感染，如EB病毒、流感病毒、人类疱疹病毒、巨细胞病毒等，受累淋巴结的坏死被认为是由病毒引起的细胞凋亡所致，Stephan等[5]报道患儿在感染人类疱疹病毒、EB病毒后继发CSNL。

本研究51例CSNL患儿均有发热、淋巴结肿大、激素治疗有效，30例有血沉升高，18例有皮疹等症状，均与变态反应有关，故本研究认为CSNL是由于感染使机体的免疫平衡受到破坏而发生自身免疫性疾病或变态反应性疾病样改变。CSNL临床特点总结如下：(1)发热，绝大多数患儿有发热，发热时间长，热型多呈弛张热，且为中高热，多数发热超过39 ℃，并有上呼吸道感染等前驱症状，应用抗菌药物治疗无效；(2)淋巴结肿大，全身浅表淋巴结均可发生，以颈部及锁骨上窝淋巴结肿大为著，伴或不伴疼痛，多数活动度良好，部分出现粘连、融合、成团；(3)实验室检查：外周血淋巴细胞异常，白细胞总数减少，血沉升高，C反应蛋白正常或升高，乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶升高，且乳酸脱氢酶升高程度与病情严重度有关[6]；(4)部分患儿可有一过性肝脾肿大及皮疹，可有肝功能异常；(5)激素治疗及手术切取受累淋巴结有效。

对于CSNL的治疗，激素敏感，起效快，轻症者口服泼尼松片1.5～3.0 mg/(kg·d)，每日2次，症状减轻后3～5 d，逐渐减至0.5 mg/(kg·d)，每日2次，直至治愈；重症或无法口服患儿给予甲泼尼龙针静脉滴注，1.5～4.5 mg/(kg·d)，每日1次。任兵等[7]提出可结合中医治疗，以疏风清热为治则，方以五味消毒饮加减，同时辅以青黄膏贴患处；亦可借鉴吕延伟教授治疗儿童颈部急性淋巴结炎的学术思想，效果理想[8]。

CSNL发病率渐高，临床表现多样，缺乏特异性，病理组织形态复杂，导致误诊、误治率较高，往往继发其他免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮、隐源性机化性肺炎、自身免疫性肝炎等，严重的引起死亡[9]。因此，找到一种较特异性的检测指标，有助于CSNL的诊疗显得尤为重要。

T淋巴细胞，是由胸腺内的淋巴干细胞分化而成，是机体免疫系统功能中最重要的细胞群，是反映机体免疫状态的重要指标。按其功能常分为3个亚群：辅助性T细胞(helper T cells,Th)、抑制性T细胞(suppressor T cells,Ts)和细胞毒性T细胞(cytotoxic T cells,Tc)。Th细胞，具有协助体液免疫和细胞免疫的功能；Ts细胞，具有抑制细胞免疫及体液免疫的功能；Tc细胞，具有杀伤靶细胞的功能，它们的正常功能对人类抵御疾病非常重要。当T淋巴细胞亚群的数量和功能发生异常或变化时，会导致机体免疫系统紊乱并产生病理变化，尤其是T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+细胞数量和相对比值的变化在免疫系统中占主导地位[10]。

其中CD3+细胞反映了T淋巴细胞活化的比例，Th细胞即为CD4+细胞，其在表面表达CD4，通过与主要组织相容性复合体Ⅱ(major histocompatibility complex Ⅱ，MHCⅡ)递呈的多肽抗原反应被激活。MHCⅡ在抗原递呈细胞表面表达。CD4+细胞一旦激活，可以分泌细胞因子，调节或者协助免疫反应。CD8+分子表达在Ts细胞及Tc细胞表面，亚群CD8+细胞多反映Ts细胞功能，这类细胞可以通过MHCⅠ与抗原直接结合。CD3+、CD4+和CD8+细胞的数量保持在一定的比例，维持机体的细胞免疫功能平衡。本研究资料记录分析了51例CSNL患儿的T淋巴细胞亚群，发现初诊患儿CD3+、CD4+细胞以及CD4+/CD8+比值与对照组对比显著降低，这与国内一些报道相一致[11]。

CD3+的降低说明了T淋巴细胞总数的减少导致了CSNL患儿T淋巴细胞的异常，免疫应答使机体免疫系统处于失衡状态，特别是CD4+的明显减少，提示作为Th细胞减少可能导致机体免疫系统的过度激活，引起细胞免疫的紊乱。另一方面，Th和Ts细胞比例在机体正常情况下维持一个相对平衡状态，一旦这个平衡打破，机体免疫系统也会出现紊乱[12]。

本研究显示，治疗前51例CSNL患儿与对照组患儿外周血CD3+、CD4+、CD19+淋巴细胞亚群百分率和CD4+/CD8+均显著低于对照组。经治疗，治疗中及治疗后均动态监测CSNL患儿外周血T淋巴细胞亚群，发现38例治愈患儿治疗中、后外周血CD3+、CD4+、CD19+淋巴细胞亚群百分率和CD4+/CD8+显著高于治疗前，治疗后的指标又高于治疗中；治疗后与对照组比较，CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞亚群百分率和CD4+/CD8+差异无统计学意义；12例好转患儿治疗中、后外周血CD3+、CD19+、CD4+淋巴细胞亚群百分率和CD4+/CD8+显著高于治疗前，治疗后的指标又高于治疗中；治疗后与对照组比较，CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞亚群百分率和CD4+/CD8+差异无统计学意义。本研究两组中，CSNL治疗后与对照组比较，CD4+/CD8+差异无统计学意义，说明Th细胞相对Ts细胞增加，CD4+细胞受抗原刺激后，产生大量细胞因子，促进CD8+细胞的活性，这与有些学者观点一致[13]。CD8+细胞能分泌抑制因子，减弱或抑制免疫应答，对CD4+细胞有调节性抑制作用。与国外学者报道一致，体现出CD4+/CD8+比例平衡是维持免疫内环境稳定和调控机体免疫网络的重要枢纽，反映了机体免疫反应的调节能力[14]。

B细胞的激活依赖于Th细胞和Ts细胞的调节，治疗后CD19+的明显增高可能与Th的减少伴有Ts的增加有关，从而造成B细胞抑制降低，活化增加，导致B淋巴细胞功能亢进，并产生大量抗体，使得患儿的体液免疫发生紊乱[15]。此外，治疗中与治疗后指标比较发现，CD3+、CD4+、CD19+淋巴细胞亚群百分率和CD4+/CD8+明显高于治疗前，治疗后的指标又高于治疗中，但CD3+、CD8+升幅高于CD4+/CD8+、CD19+及CD4+，说明细胞免疫和体液免疫的紊乱无论在T淋巴细胞总数、B淋巴细胞的总数，还是Th/Ts细胞的比例，在恢复期都处于一个逐渐修复平衡的状态，这对病程的判断和治疗有重要意义。

综上所述，动态检测淋巴细胞亚群对评估CSNL患儿的免疫状况、诊断、病理进程、疗效和预后分析有重要帮助，细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及CD19+，可作为临床CSNL诊疗的重要评估指标。

[1] 孙锟，沈颍.小儿内科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：376-377．

[2] 盛红玲，张秋业.小儿亚急性坏死性淋巴结炎45例临床分析[J].中国医药科学，2012，2(2):14-16．

[3] Bosch X, Guilabert A. Kikuchi-Fujimoto disease[J]. Orphanet J Rare Dis，2006，1:18.

[4] Bi L, Li J, Lu Z,et al.Recurrence of histiocytic necrotizing lymphadenitis: A case report and literature review[J]. Exp Ther Med，2014，7(5):1167-1169.

[5] Stéphan JL, Jeannoel P, Chanoz J，et al. Epstein-Barr virus-associated Kikuchi disease in two children[J]. J Pediatr Hematol Oncol，2001，23(4):240-243.

[6] Kikuchi M, Ohshima K. Cervical lymphadenopathy，fever and leukopenia[J].Pathol Case Review，2012,9:1992-2005.

[7] 任兵，任献青.中医治疗急性颈部淋巴结炎体会[J].中国中西医结合儿科学，2014，6(6):515-516．

[8] 李鑫，吕延伟.吕延伟教授治疗儿童急性颈淋巴结炎经验[J].中国中西医结合儿科学，2013，5(4):314-315．

[9] Tselios K, Sarantopoulos A, Gkougkourelas I, et al.CD4+CD25 high FOXP3+T regulatory cells as a biomarker of disease activity in systemic lupuserythematosus: a prospective study[J]. Clin Exp Rheumatol，2014，32(5):630-639.

[10]Liu H, Ouyang X, Li Y, et al.Involvement of levels of Toll like receptor-4 in monocytes, CD4+T-lymphocyte subsets, and cytokines in patients with immune thrombocytopenic purpura[J]. Thromb Res，2013，132(2):196-201.

[11]杜华，师永红，师迎旭.组织细胞坏死性淋巴结炎84例的临床病理和免疫表型特点[J].中华病理学杂志，2016，45(2): 86-90．

[12]陈少艳，刘基铎，肖明锋，等.淋巴细胞亚群检测在感染性疾病中的应用[J].国际检验医学杂志，2017，38(2):206-208．

[13]Jucaud V, Ravindranath MH, Terasaki PI, et al.Serum antibodies to human leucocyte antigen (HLA)-E, HLA-F and HLA-G in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) during disease flares: Clinical relevance of HLA-Fautoantibodies[J]. Clin Exp Immunol，2016，183(3):326-340.

[14]李文良，高亮.CD4+T细胞及淋巴细胞亚群在小儿哮喘与肺炎中的水平及临床意义[J].中国妇幼健康研究，2016，27(7): 861-863．

[15]Goodridge JP, Lee N, Burian A, et al.HLA-F and MHC-I open conformers cooperate in a MHC-I antigen cross-presentation pathway[J]. J Immunol，2013，191(4):1567-1577.