朱进军

[摘要] 该文病案作为医学信息源，是解决医疗事故和医患纠纷的法律依据，是医院管理水平和服务质量的保障，为医疗质量、医疗安全以及医院形象的重要基础，须将患者就医的相关情况详细记录，以便发现医院诊断和管理中存在的问题。所以需总结目前病案管理工作中存在的问题，积极探讨改进措施。

[关键词] 医疗质量；安全管理；病案；质量管理

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）12（b）-0052-02

病案是重要的医学信息，为医务人员最真实、客观的工作记录，它的价值不仅体现在科研、教学和医疗等方面，还在医疗质量安全管理、保险、法律等方面有巨大作用。在依法治院的今天，病案作为医疗文书，其功能体现在两个方面，一是医疗纠纷处理的鉴定依据，二是起到合理向医保机构回收应得资金，所以其在医院管水平中的监控作用无可替代，为进一步维护患者及医务人员的合法权益，需对病案管理质量持续改进[1]。

1 病案记录规范化

1.1 病案记录规范化的重要性

病案主要分为首页、病程记录、检查报告3个部分：①病案首页：包括患者的基本信息、诊断、费用、住院信息等医疗基本资料，通常在进行统计学处理后记录。②病程记录：主要记录患者入院至出院的治疗内容，包括入院信息、病情变化情况、会诊结果、查房信息等，其内容直接体现了医务人员的专业水平和个人素养[2]。因此管理决策层应严格实施相关管理制度，监督其落实情况，检查病案记录规范性，及时发现医院管理中的漏洞，制定合理的解决措施，促进医院服务水平提高。③检查报告：主要记录患者病情客观资料，包括生命体征、病理指标、检查结果等，不仅能反映患者的诊疗结果，还能反映医院的医疗水平。

1.2 病案记录存在的问题

目前病案信息记录中存在较多问题，主要包括以下4点：①病案信息管理不规范：统计发现，很多医务人员都没有严格按照相关规范管理病案信息，考虑与其个人素质和相关规范有关，因为病案信息管理繁琐，所以因改进相关规范制度，并提高医务人员的个人素质，注重病案信息采集和管理；②相关文件无患者签名：该问题主要原因是部分医务人员没有及时与患者及其家属有效沟通，详细阅读相关资料，知情同意下签字，若无患者签名，病案则无法发挥作用，所以需做好相关工作，避免医患纠纷；③病案信息混乱：若病案信息记录混乱就无法查询到有效信息，容易引发医患纠纷，导致这一问题的原因是医务人员没有采取科学合理的措施整理分析相关信息，一般需通过统计学处理后记录；④部分信息不完善或错误：主要是医务人员在录入信息时不够规范，录入后也没有认真核对导致，虽然现代病历记录多采用电子病历，极大地方便了医务人员的工作，能有效避免手写疏忽等问题出现，并提高医务人员的工作效率和工作质量，但很多医务人员为了快速完成工作，没有认真核对每例患者的资料，选择性地复制已有病历模板，导致很多患者的资料内容千篇一律，甚至有的医务人员还是按照自己的印象进行书写病历，没有及时了解患者的主诉、入院查体情况、会诊情况、病情变化情况、查房情况等，所以病历记录不准确和不客观[3]。

2 病案质量管理对于医疗质量安全管理体系的影响

2.1 病案是解决医疗纠纷和医患事故的法律证据

在处理医疗纠纷和医疗事故中，病案是重要的法律依据，其书写的规范性与其法律效应直接相关，有法律指出“没有证据或者是证据不足以证明当事人的事实主张，由负有举证责任的当事人承担不利后果”，所以当出现医疗纠纷或医患事故时，医院可以通过病案中举证，维护自身的利益，分析导致的后果与医院的诊断治疗之间的关系，有效解决相关问题。此外，在处理相关事故的过程中，还应严格落实相关责任制度，同时也需要医院做好举证工作，我国法律对病案赋予了法律效应，其中的任何信息均能做举证，所以需要医院做好病案信息记录和病案质量管理，确保病案书写详细、规范、真实。

2.2 病案质量的依法控制

病案是医疗过程中最原始的资料，其详细记录了患者的就医信息，能准确地提供患者就医相关情况，能帮助医院及时发现诊断中和医院管理中存在的相关问题，然后采取相关措施改进。可以采用终端控制模式进行医院病历质量管理，促进病历质量提高，若病案不能有效反馈患者在医院治疗过程中出现的相关修正内容，就可能导致知情同意书签字不及时、医嘱不恰当、药物剂量不合理、病理诊断不准确等多种问题不能及时反馈，因此医院应改善传统管理模式，将病历质量控制化为重点，改变管理模式，采取环节控制，也就是对病历管理的每个环节进行监督和控制，及时发现患者治疗过程中存在的失误，及时处理和调整，降低医疗事故发生。此外，医院还可以成立相关小组，不定期或定期检查病案，将发现的问题及时反馈到相关部门，找出出现相关问题的原因，寻找解决方案[4]。

3 病案质量管理的持续改进措施

3.1 提高病案管理人员的综合素质

病案的管理和利用与病案管理人员的综合素质密切相关，因此需提高病案管理人员的综合素质，才能提高医疗质量安全管理水平。医院应对病案人员做好相关培训，提高其管理技能和法律意识，以便其对档案进行依法管理。

3.2 强化病案管理的质量控制

医院可以构建质量监管网络，包括医院监控、病案室监控、科室监控、医师工号监控等，确保能第一时间发现医疗问题，及时采取措施解决，减少和避免不合格病案。医院还可以成立质量管理小组，定期对病案质量进行检查和分析，发现问题及时反馈相关部门，处罚相关负责人，提高医护人员的质量意识[5]。

3.3 完善病案相关管理制度

制定病案管理制度，要求医务人员严格遵循，并建立相关责任制度和岗位职责，落实到个人，若出现问题可以及时寻找出问题出处，同时采取相关措施持续完善病案管理制度，确保其科学、合理，有效地控制病案质量。

3.4 提高法制教育

病案中的各项信息均具备法律效应，其与医院形象和经济效益直接相关，作为医院的领导者，医院管理者应更加具备法律意识，重视法制教育，积极组织开展法律法规培训，宣传法律意识，对医护人员进行相关培训和考核，强化医护人员的法制观念，只有这样才可以使医护人员自觉守法遵纪，有效提高病案质量。

4 结语

病案信息是确保医院质量安全管理持续改进的数据来源，在评估、提高医疗整体服务水平中作用无可替代，其信息质量能有效反映医疗质量安全的水平。病案具备法律效应，其客观性、全面性、准确性对医院和患者均有重大影响，同时还直接关系到医院自身的形象，所以医院大力推进病案质量持续改进，严格管控病历质量，确保患者可安全就医，医务人员具备合法权益。因此，病案质量管理在构建医疗质量安全管理体系中有着无可替代的作用。

[参考文献]

[1] 张国红.病案信息在医院管理工作特别是在提高医疗质量与持续改进中所起到的重要作用[J].医药卫生：文摘版，2016（1）：14.

[2] 尹巧莲.病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的作用[J].中国民族民间医药，2015，24（7）：171-172.

[3] 周露.浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用[J].医学信息，2015，28（52）：13.

[4] 宇文锐，贾爱增.分析病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用[J].世界最新醫学信息文摘，2017， 17（68）：181，187.

[5] 杨晓芝.浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用[J].大家健康：学术版，2016，10（14）：290-291.

（收稿日期：2018-09-14）