胃癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病率居恶性肿瘤的前列。早期胃癌5年生存率超过90%，甚至可以根治。现实中的问题是，我国的胃癌早期病例太少，仅占10%，90%的新发胃癌大都已到中晚期，往往失去了根治手术的机会。尤其是因晚期胃癌预后较差，许多患者失去信心，甚至放弃积极的治疗。那么，对于中晚期胃癌应该如何治疗？本期编辑部走访南京医科大学附属南京医院肿瘤内科主任医师陈锦飞，请他给大家介绍一下相关信息。

陈锦飞南京市第一医院（南京医科大学附属南京医院）肿瘤内科、南京肿瘤临床医学中心和南京肿瘤转化医学基地主任、教授、二级主任医师，南京医科大学和东南大学国家级博士后流动站导师，江苏省有突出贡献的中青年专家。留学德国U1m大学，并先后在美国加州大学洛杉矶分校、加拿大多伦多大学Sunnybrook肿瘤中心和MD Anderson肿瘤中心访问并接受培训；为江苏省“十三五”科教强卫工程肿瘤学医学重点学科学科带头人、“十二五”江苏省医学领军人才；担任中国临床肿瘤学会理事、中国医师协会临床精准医疗专业委员会委员、中国医师协会肿瘤医师分会委员、中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会常委、中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会常委、中国抗癌协会临床药物试验专业委员会委员等职务。

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手术先不急着做

接受我们的来访，陈主任介绍：传统的肿瘤治疗理念是先把肿瘤主体切除，再用化疗、放疗等手段把残余的肿瘤清理掉。所以，以往不管是早期还是中晚期胃癌，一旦被确诊后，就立即安排手术。可是，早一天切除肿瘤，是不是预后就会好一点呢？实际情况却常常与人们的愿望相反。多年的大量追踪报告显示：中晚期胃癌，即使做了最彻底规范的胃癌根治术，仍有60%～70%的会出现复发和转移，包括腹腔播散、肝转移、肺转移和骨转移等，总体的5年生存率低于40%。

陈主任接着介绍：手术切除虽然是目前唯一可能根治胃癌的手段，但仅限于早期胃癌。如果已经是中晚期，此阶段肿瘤多会出现转移甚至远处转移，在这种情况下贸然手术，手术的作用就会大打折扣，甚至带来负面影响，加速病人死亡。比如，容易出现转移灶切除不干净，结果在手术打击之下，导致肿瘤启动更强烈的反扑；还有就是手术后恢复一段时间才能接受化疗，在此期间残余的肿瘤也可能迅速发展。

那么，如何进一步提高中晚期胃癌患者的疗效呢？陈主任告诉我们：新的肿瘤治疗观念认为，肿瘤手术治疗应该在手术前先把病灶控制好，就是先把大肿瘤转成小肿瘤，把转移灶缩小甚至消除，把晚期肿瘤转化到中期甚至早期，然后再开刀，以达到手术切除甚至根治的目标。

比如，中期胃癌可将手术后化疗的部分疗程放到手术前，进行胃癌的术前化疗（称作胃癌新辅助化疗）。其主要目的在于：使肿瘤缩小，提高手术切除率和彻底性；杀死体内的潜在癌细胞，减少术后的复发和转移；最终提高胃癌病人的长期生存。

对于手术已无法切除或勉强可予切除的晚期胃癌，通过化疗等手段，争取使肿瘤能达到R0手术切除（显微镜下达到完全切除），即转化性治疗。“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”就是基于这个概念的新治疗方法。很多腹膜转移病人在给予积极的术前转化治疗后，转移灶能得到有效控制甚至消失，最终获得手术机会。

陈主任介绍，胃癌治疗需要多学科协作，无论是新辅助化疗还是转化治疗，都需要放疗科、化疗科和外科医生在治疗前有很好的沟通，方能制定合理的方案。建议病友发现胃癌后，不要急着去找外科医生开刀，首次治疗应尽量选择肿瘤专科医院或者经验丰富的综合医院肿瘤专科，一定要做全面检查，判断是否有全身转移，明确病理类型甚至分子分型、分期以及器官功能评估等。

在对病情做一个评判之后，再决定是先手术还是先做其它治疗，这才是科学合理的方法。

建议患者都查HER2基因

陈主任介绍：现在肿瘤治疗已经进入基因阶段，人表皮生长因子受体2（HER2）基因是胃癌癌细胞中存在过度表达的一种基因，它所产生的蛋白会影响肿瘤的生长和迁移。我国胃癌患者HER2阳性率约为12%～16%，HER2阳性的胃癌患者癌细胞增长较快，恶性程度更高，更容易复发和转移，预后也较差。

令人欣慰的是，现在HER2阳性的晚期胃癌患者采用化疗联合曲妥珠单抗可降低35%的死亡风险，可提高4.2个月的生存期，总生存期可延长到16个月。因此，一旦确诊胃癌，HER2的检测就显得格外重要，尤其是对那些已经处于进展期而无法接受手术切除的胃癌患者，HER2表达是否阳性可作为患者能否使用该药物的一个重要依据。但遗憾的是，由于我国胃癌患者对HER2检测的认知度普遍较低，HER2检测率尚不足20%，导致不少HER2阳性胃癌患者错失治疗良机。

中国抗癌协会发布的《人表皮生长因子受体2阳性晚期胃癌分子靶向治疗的中国专家共识（第二版）》，强调HER2检测对于晚期胃癌患者的重要性，首次明确提出：每一例病理确诊胃癌的患者均需接受HER2检测。对于已经就诊却未接受过HER2检测的胃癌患者，即使错过了早期的检测机会，也应该尽快进行相关检测，这可能会为胃癌晚期的治疗带来全新的转机。

目前，HER2检测在全国三甲医院、肿瘤专科医院以及省级医院都可以进行。由于胃癌组织标本的异质性较大和取材等原因，单次检测有可能会导致HER2阳性肿瘤细胞未被检出，检测结果显示为阴性。研究证明，对于初诊HER2状态阴性的胃癌患者，如果有机会再次获得标本后检测，可以提高5.7%～8.7%的HER2阳性检出率。因此，对于复发或转移病灶，如能获得标本，建议重新进行HER2检测。

晚期积极治疗，改善生活质量，延长生存期

陈主任接着说：晚期胃癌，大多数已经不能手术了，有些病人和家属因此会错误认为，已经没有治疗的意义，甚至放弃治疗。其实完全不是这样的，针对晚期胃癌患者，现在虽然不能达到治愈的效果，但是通过治疗可以让病人延长生命、提高生活质量。临床上，不乏有晚期胃癌患者经积极的姑息治疗后带瘤生存3年、5年甚至长期生存。

在晚期胃癌中，全身化疗依旧是缓解患者症状的最主要治疗手段。由于传统观念的影响，相当一部分病人认为化疗后会引起剧烈的呕吐、不能吃饭等副反应。实际上，随着新的化疗药物以及止吐药物的出现，呕吐等胃肠道反应已经大部分得到控制。所以，患者应该调整好心态，积极配合治疗。

近年来，靶向治疗快速发展，其特点是药物针对患者基因的某个特异性靶点发挥作用，由于选择了特殊的人群及特定的作用对象，靶向治疗较传统化疗既提高了疗效，又降低了毒副作用。目前，胃癌的潜在靶点主要包括EGFR家族相关蛋白及抗血管生成相关通路蛋白两大类，前者包括HER-2、EGFR、MET、FGFR等，后者包括VEGF、VEGFR等。HER2阳性的晚期胃癌预后原本很差，随着靶向治疗的发展，这类肿瘤又恰恰是对药物治疗敏感的胃癌亚型，故而成为治疗效果较好的胃癌。

即使晚期胃癌标准化治疗失败后，目前也有治疗方法。艾坦（即甲磺酸阿帕替尼片）是全球第一个被证实治疗晚期胃癌安全有效的小分子抗血管生成靶向药物。通过抑制肿瘤组织新血管的生成，艾坦能够显著延长晚期胃癌患者生存期，是晚期胃癌标准化疗失败后明显延长生存期最好的单药。同时，阿帕替尼是胃癌靶向药物中唯一一个口服制剂，可极大提高患者治疗的依从性。随着阿帕替尼进入2017年国家医保目录，药物价格也随之大幅下降，这无疑是晚期胃癌患者的福音。