沈红

（四川省成都市新都区人民医院 四川 成都 610500）

1.我院护理不良事件情况概述

2016年1 月—2016年12月间，我院共上报护理不良事件114例。这些不良事件均为主动上报，具体情况如表1所示。

2.护理不良事件相关影响因素分析

结合上表可知在我院上报的114例护理不良事件当中，跌倒/坠床、管道脱落占比最高高，需要给予重点防范。通过分析，我院总结出护理不良事件相关影响因素主要涉及以下方面：（1）患者方面因素。一些老年患者由于机体功能衰退，服用部分药物后，可能会出现平衡、感觉障碍，容易出现跌倒、坠床等不良事件。还有一些患者自我意识较强，对自身能力估计过高，对潜在危险缺乏认知，不能听从医护人员劝告，存在“我行我素”的行为，遵医行为较差，再加上家庭支持不够到位，容易出现风险隐患[1]。（2）医护人员方面因素。部分责任护士在对患者及其家属讲解相关注意事项时，部分重点内容并未强调，讲解不够细致，使得患者及其家属配合不够，如患者在无陪护的情况下自行活动，容易出现不良事件。还有一些护理人员在护理服务开展期间，对安全隐患缺乏预见性，责任心不强，一些关键环节未能把握，容易造成风险[2]。（3）管理者方面因素。一方面，护理服务实施过程中过于依靠陪护，管理者可能会放松对护士要求，导致

相关监督措施无法落实到位。另一方面，用药环节监督不够到位，存在疏漏，可能会造成用药偏差，甚至是用药错误。

3.护理不良事件有效防范策略

结合我院不良事件类型及相关影响因素，采取以下策略对护理不良事件管理进行优化：（1）跌倒/坠床预防措施。……