范华荣

结直肠癌是消化道系统肿瘤中的一种常见恶性肿瘤，近年来，老年人直肠癌的发病趋势逐渐增加，其导致患者的死亡率均随年龄增长而增加[1]。最好的根治治疗方法是行直肠癌切除术，但是由于老年人体质较弱，手术应激反应大，可能在术后并发多种肺部疾病，如肺不张，胸腔积液及呼吸窘迫综合征等[2]。这有可能是麻醉作用的影响。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积。本实验在老年直肠癌切除术采取不同浓度瑞芬太尼来观察机体应激反应和肺功能指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究通过本院伦理委员会通过，患者术前均签署麻醉知情同意书。选择在本院2016年1月～2017年4月行直肠癌切除术的患者120例，其中男66例，年龄65～79岁，平均年龄（72±7）岁，体质量52～73 kg，平均（62.5±10.5）kg，女54例，年龄65～74岁，平均年龄（69.5±4.5）岁，体质量48～61 kg，平均（54.5±6.5）kg，根据美国麻醉医师（ASA）体格情况分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除：①心肝肾疾病患者；②基础肺疾病的患者，如慢性肺气肿，支气管哮喘；③上呼吸道感染病史的患者；④过敏史的患者。将120例患者编号，随机分为A、B、C 3组，每组40例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前常规禁饮禁食，进入手术室后进行心电监护，局麻下行桡动脉穿刺。采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，芬太尼3 μg/kg进行麻醉诱导。接着进行不同的维持策略，A组为0.5 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）异丙酚；B组为1.0 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）异丙酚；C组为1.5 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）异丙酚。手术结束拔除气管导管，并进行面罩吸氧5 L/min。

1.3 观察指标 记录麻醉前（T0），瑞芬太尼达到靶浓度时（T1），瑞芬太尼达到靶浓度2 min（T2），瑞芬太尼达到靶浓度6 min（T3），瑞芬太尼达到靶浓度10 min（T4）记录肾上腺素（epinephrine，E），去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE），心率（Heart Rate，HR），平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon diox-ide,ETC02），血压饱和度（Sp02）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组不同靶浓度瑞芬太尼对机体产生的应激反应比较相比于T0，A组在T1、T2、T3、T4时的E、NE、HR、MAP都升高，两组之间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而B组和C组在T1、T2、T3、T4时的E、NE、HR、MAP并没有明显变化，两组之间比较没有统计学差异。同时，与A组相同时间段相比，B组和C组的E、NE、HR、MAP都有所降低，两组之间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组不同靶浓度瑞芬太尼对机体产生的应激反应比较（x±s）

2.2 3组不同靶浓度瑞芬太尼对机体肺功能的影响比较A组和B组在同组中，与T0期相比,在T1、T2、T3、T4时的ETC02，Sp02无明显变化，两组之间比较无明显差异。C组在同组中，与T0期相比,在T1、T2、T3、T4时的 ETC02，Sp02明显降低，两组之间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与A组相比，C组在T1、T2、T3、T4时的 ETC02，Sp02明显降低，两组之间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组不同靶浓度瑞芬太尼对机体肺功能的影响比较（x±s）

3 结果

老年直肠癌的患者其根治手术并发症发生率可达14.6%～41%，结直肠癌患者在麻醉及手术过程中，肺防御机制减弱或破坏，使得容易产生肺部感染及肺不张等并发症[3-4]。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，其分解速度快，起效快，镇痛作用强[5-6]。同时，较长时间的手术会导致患者术后无法在预定的时间内苏醒，增加了麻醉药物的不可控性，而瑞芬太尼能够长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积，对于解决这一问题起到了极大地作用。尽管瑞芬太尼复合异丙酚在医学界已经广泛应用，但对其采用的浓度仍没有统一。因此本实验就在直肠癌手术患者中研究了不同靶浓度瑞芬太尼对机体应激反应和肺功能指标，以此来建议临床麻醉中使用瑞芬太尼的浓度。

强烈的应激反应会对手术造成影响，更甚者会影响患者的预后。因而对于手术中选择合适的应激反应指标来了解应激反应的生理状况，以此来观察本实验中瑞芬太尼浓度对机体的变化。那么选择合适的应激反映指标就起到了关键作用。应激反应是一种下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能增强以及交感神经兴奋的反应，这就会引起肾上腺素和去甲肾上腺的升高，从而导致血管收缩，血压升高，心率加快等表现。研究表明，在腹部手术中，瑞芬太尼复合异丙酚能够有效的抑制应激反应[7]。瑞芬太尼能够有效的抑制手术中的应激反应，瑞芬太尼复合异丙酚比传统麻醉方式产生的应激反应要小[8]。本实验的研究表明1.0 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）异丙酚和 1.5 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）异丙酚能够有效的控制E、NE、HR、MAP，维持了良好的血流动力学。

同时，本研究进行了患者肺功能的测定，尽管瑞芬太尼分解速度快，起效快，镇痛作用强，但瑞芬太尼也会导致呼吸抑制，主要通过激动呼吸中枢μ受体而产生的呼吸抑制，也可以通过延髓和脑桥，影响呼吸频率和周期[9]。研究表明，瑞芬太尼的呼吸抑制呈浓度依赖性[10]。因此，本实验同时测定了ETC02以及Sp02，结果发现1.0 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）异 丙 酚 对 呼 吸 抑 制 作 用 很 小 ，但1.5 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）异丙酚的ETC02以及Sp02明显降低，这说明此浓度的瑞芬太尼对肺功能产生了影响，从而抑制了呼吸。

综上所述，在直肠癌手术中，选取1.0 ng/（kg·min）瑞芬太尼+2 μg/（kg·min）异丙酚来进行麻醉是最适宜的。

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