杨苑，尹水星，李娟，龙超炎，杨丽华

临床上将肺癌分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两种，其中以前者最为多见，约占肺癌总数的80%，后者约占20%。肺部CT作为筛查和诊断肺癌的重要手段，在鉴别诊断以及后期治疗方案的确定等方面，有着至关重要的作用。限于目前手段，常规CT对两者难以鉴别，往往需要借助穿刺活检加以明确，但随着CT技术的不断发展，尤其是256层螺旋CT的问世，为鉴别非小细胞肺癌和小细胞肺癌提供了可能，本研究正是基于以上认识，通过总结分析185例非小细胞肺癌患者和15例小细胞肺癌患者不同的CT表现，为临床鉴别两者提供一定的数据支持和参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析自2015年12月～2017年12月因肺内占位性穿刺活检的首发肺癌患者共200例，根据病理报告，所有患者均明确排除炎性病变、转移癌以及不典型增生等，其中非小细胞肺癌患者185例，男125例，女60例，平均年龄（65.00±12.36）岁；小细胞肺癌患者15例，男10例，女5例，平均年龄（66.00±9.69）岁，两组患者在性别年龄方面差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 仪器与方法 采用飞利浦256层螺旋CT机，患者采用仰卧位，双手举过头顶，从肺尖扫描至肺底，必要时可上下适当延伸。扫描前给予碘海醇注射液80 ml，注射流率2.5～3.0，分别于注射对比剂后30 s、90 s进行扫描，扫描时参数设定为：螺距：0.75，厚层：1 mm，管电流：165，管电压：120。

1.3 图像分析 所有患者肺部CT图像分析均由2位主治医师和1位主任医师独立完成，若意见不一致时，三人协商决定。所有诊断需要描述病灶部位、形态、大小、数量、密度、胸膜凹陷征、毛刺征、胸腔积液、病灶长径与支气管关系、肺门纵隔淋巴结肿大以及转移情况等。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料采用“x±s”表现，采用t检验，计数资料采用%表示，采用χ2、Wilcoxon W秩和检验和Mann-WhitneyU检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺部CT表现 在小细胞肺癌患者中，中央型肺癌最为常见，病灶多与支气管长径平行，周围光滑，无明显的毛刺征，常常累及临近的支气管及纵隔大血管，但远处转移的情况较为少见，胸膜凹陷情况较为罕见。而非小细胞肺癌患者中，中央型肺癌和周围性肺癌出血频率差不多，病灶与支气管长径的关系常常不确定，周围可见有明显的毛刺征，胸膜凹陷以及远处转移的情况较为多见，见图1、图2。

图1 小细胞肺癌CT表现及病理特征

图2 非小细胞肺癌CT表现及病理特征

2.2 两组患者肺部CT特征比较 经统计学分析发现，非小细胞肺癌具有以下特点：病灶周围可见有毛刺症，胸膜多有凹陷；小细胞肺癌患者CT具有以下特点：病灶多与支气管长径平行，病灶较为光滑，且常累及支气管及纵隔大血管。

3 讨论

近年来，随着大气环境的改变，肺癌的发病率呈逐年上升趋势，已经成为我国癌症主要死亡原因，同时本病发病较为隐匿，确诊时往往已经发展到中晚期，因此临床疗效以及5年生存率较低[1]。肺部CT作为筛查和诊断本病的常规手段，具有较高的敏感性和特异性，尤其对于低剂量肺部CT而言，这方面表现尤为突出。根据不同的病理情况，肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，前者临床较为少见，但恶性程度较高，后者较为多见，恶性程度较前者低，但由于发现时已经较晚，5年生存率也较低，所以早期筛查本病是治疗本病的重点[2]。本研究主要探讨了小细胞肺癌和非小细胞肺癌在肺部CT上的区别，试图通过不同的CT表现，提高对小细胞肺癌的认识以及确诊率，为临床早期治疗提供一定的数据支持。

表1 两组患者肺部CT特征比较

大部分肺癌最先发生于支气管黏膜上皮，故又被称为支气管癌，按照病灶位置分为中央型肺癌和周围性肺癌。由于小细胞肺癌主要来源于支气管黏膜上的神经内分泌细胞，因此多数为中央型肺癌，周围性肺癌较为少见，不过也有报道称周围性小细胞肺癌有上升趋势[3]。在本次研究中，小细胞肺癌累及到段以上的支气管，我们可以将其称为中央型，结果发现小细胞肺癌中央型占有大多数，约66.7%，周围型约占33.3%，与国内外相关研究相一致[4-6]，同时病灶长径与支气管是否平行的比较重发现，小细胞肺癌相对于非小细胞肺癌而言，其平行的比例明显升高。在细致分析小细胞肺癌与邻近结果融合情况，结果发现，大部分小细胞肺癌与纵隔淋巴结、脂肪间隙融合成团，形状似冰冻状，符合“冰冻纵隔”的恶性表现[7]。

在本次研究中发现，小细胞肺癌多累及纵隔和大血管，与非小细胞肺癌相比具有显著的差异性，同时在小细胞肺癌中，病灶的边缘更加光滑，分叶明显，淋巴转移的情况多。但小细胞肺癌阻塞性肺炎的发生率与非小细胞肺癌相比无统计学差异，这与刘臻等[8]的研究不同。这种情况出现可能与小细胞肺癌的生物学特征相吻合，由于肿瘤细胞多来自支气管黏膜，故中央型小细胞肺癌常常沿着支气管长轴方向生长转移，可以包绕、压迫支气管；对于周围性小细胞肺癌而言，由于肿瘤累及到黏膜，同时疯狂生长的肿瘤组织向支气管内延伸而形成结节样肿物。

由于肿瘤细胞具有向周围血管鞘或者淋巴管浸润的特性，因此在肺窗上可以观察到细短不一的短线条影，这便是我们常说的“毛刺征”。毛刺征的出现往往代表肿瘤侵犯至间质，属于恶性病变，在非小细胞肺癌中这一表现尤为突出，其肺窗CT可以看到明显细短毛刺、棘突，甚至出现胸膜牵拉的情况。但在小细胞肺癌中，毛刺征却并不显著，病灶多表现为分叶状，这可能与小细胞肺癌的生长速度较快，各个方向的生长速度也不尽相同，导致临床的结蹄组织或者血管限制了肿瘤的生长有关。在本次研究中，小细胞肺癌主要表现为分叶，且毛刺征较为少见，这与国内外的相关研究基本一致[9-10]。

由于小细胞肺癌的恶性程度较高，引起其远处转移的时间可能会更早，但由于在本研究中收集资料的限制，导致患者检测不全面，病史资料欠缺，结果发现两组患者在远处转移的情况大致相同，这里面可能存在较大误差。

尽管肺脏穿刺仍然是鉴别小细胞肺癌和非小细胞肺癌的金标准，但由于临床有创性，以及检验结果的准确性与操作者有很大的关系，限制了临床的应用和开展。本研究通过比较肺部CT的不同征象，对两组进行初步诊断，为临床提供了新的思路和方法，但限于样本量较小，具体的结果尚需多中心大样本数据的支持。

[1] Imai K,Minamiya Y,Saito H,et al.Accuracy of helical computedtomography for the identification of lymph node metastasis in resectable non-small cell lung cancer[J].Surg Today,2008,38(12):1083-1090.

[2] Massimino M,Antonelli M,Gandola L,et al.Hispologicalvariantsofmedulloblastmomaarethemost powerful clinical prognostic indicators[J].Pediatr Blood Cancer,2013,60(2):210-216.

[3] 唐威,吴宁,黄遥,等.4690例无症状健康体检者低剂量CT早期肺癌筛查研究[J].华肿瘤杂志,2014,36(7):549-554.

[4] Church TR,Black WC,Aberle DR,et al.Results of initial low-ose computed tomographic screening for lung cancer[J].Engl Jed,2013,368(21):1980-1991.

[5] Sudul T,Domagala-Kulawik J.Clinical manifestation and radiological features of small cell lung cancer(SCLC)[J].Wiad Lek,2012,65(2):97-101.

[6] Carter BW,Glisson BS,Truong MT,et al.Small cell lung carcinoma:staging,imaging,and treatment considerations[J].Radiographics,2014,34(6):1707-1721.

[7] 郑迎梅,王振光,刘思敏,等.周围型肺腺癌、鳞癌、小细胞癌CT表现对比分析[J].实用放射学杂志,2012,28(4):512-515.

[8] 刘臻,刘笑默,卢再鸣.小细胞肺癌与非小细胞肺癌的CT特征对比研究[J].现代肿瘤医学,2016,24(22):3631-3634.

[9] 郑迎梅,王振光,刘思敏,等.周围型肺腺癌、鳞癌、小细胞癌CT表现对比分析[J].实用放射学杂志,2012,28(4):512-515.

[10]Imai K,Minamiya Y,Saito H,et al.Accuracy of helical computedtomography for the identification of lymph node metastasis in resectable non - small cell lung cancer[J].Surg Today,2008,38(12):1083-1090.