杨斌

肛肠直肠病是指肛门直肠有关的一系列疾病[1]，常见的有痔、肛裂、肛瘘等临床常见病、多发病，其治疗方法主要以手术为主，但由于术野易受粪便污染，故手术创面完全开放，以二期愈合的方式愈合。手术创面部位比较特殊，创面愈合难度较大，愈合时间较普通手术切口更长，严重影响了患者的生活。目前，对肛肠病术后创面愈合的认识是一种理论的推断，缺乏有力的研究证据。部分学者研究发现[2]热休克蛋白70（HSP70）与创面愈合密切相关。HSP70在创面愈合过程中，以绑定抗原肽和转运到抗原递呈细胞和T淋巴细胞的方式，形成了免疫应答，进而激发创面皮肤愈合。本院肛肠科白芨生肌膏纱条换药促进肛肠病术后创面愈合疗效显著，但缺乏有力依据，本研究通过对术后创面组织HSP70表达量的观察，客观评价白芨生肌膏的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者主要来源于本院术后的住院患者，共收集40例。随机分为治疗组（n=20）和对照组（n=20）。治疗组中男13例，女7例，年龄19～65岁，平均年龄（54.2±3.7）岁，病程3个月～2年，平均病程（12.6±4.8）个月。痔瘘类型：混合痔6例、肛瘘4例、外痔4例、内痔3例、血栓痔2例、肛裂1例。对照组中男12例，女8例，年龄20～66岁，平均年龄（56.2±4.1）岁，病程3个月～2年，平均病程（13.7±3.6）个月。痔瘘类型：混合痔5例、肛瘘5例、外痔3例、内痔4例、血栓痔2例、肛裂1例。所有患者参照[3]国家中医药管理局批准的《中医肛肠病诊断疗效标准》及中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》得到确诊。本研究已通过医院伦理委员会批准。入选患者符合以下标准：①手术切口分类属于III类（污染）切口；②近5 d内未用过相关外用药物；③签署知情同意书，接受研究治疗方案。排除以下患者：①伴有糖尿病、恶性肿瘤、贫血、尿毒症、黄疸及微量元素缺乏症；②不能坚持治疗者，不能判断疗效者；③对药物成分过敏者。

1.2 治疗方法

1.2.1 白芨生肌膏的制作 按方（白芨50 g、生黄芪30 g、川芎10 g、生地榆30 g、五倍子30 g、丹参30 g、血竭10 g）将各药均匀混合研成细粉。药粉经过100目筛筛选1次，浸泡在1 000 g芝麻油里放置3 d。将芝麻油用文火加热，使药粉呈棕褐色，双层纱布过滤去除渣质；待油温降至50～60℃时，掺入蜂胶，全部搅拌均匀，完成白芨生肌膏的制作过程。

1.2.2 治疗组 手术后第1天大便后使用白芨生肌膏创面换药，每次换药前均常规消毒，用白芨生肌膏制成的纱条填塞创面基底部，每天换药1次至创面愈合。

1.2.3 对照组 手术后第1天大便后使用马应龙龙珠软膏制成的纱条填塞创面基底，每天换药1次至创面愈合。

1.3 疗效指标检测

1.3.1 取材及病理学观察 选取术后治疗前第1天，治疗后第3天及第7天的创面组织标本。取患者术后治疗前第1天、术后第3、7天创面口组织，盛入病理学检测专用epp管中，迅速放入液氮罐内以保持组织DNA内的HSP70的性质，供基因表达量检测之用。

1.3.2 创面局部HSP70含量和检测 采用实时荧光定量RT-PCR检测HSP70编码基因的表达，HSP70及内参（β-action）所用的引物序列由大连宝生物科技公司设计合成，HSP70上游引物：5’-CGC GAA TTC GAG GTG AAA GAC GTT CTG CTG C-3’；HSP70下游引物：5’-TAG TCG ACT CAA ATG CCG TTG GCG TCG-3’；从液氮中取出已准备好的标本，根据RT-PCR试剂盒、总RNA提取试剂盒说明提取组织中mRNA，然后进行实时荧光定量RT-PCR扩增HSP70。

1.3.3 临床症状评价 对两组术后创缘水肿消退时间和创面愈合时间进行统计学分析，从而进行疗效评价。

1.4 统计学方法 研究中采集的各项数据均用SPSS 17.0统计软件分析。其中HSP70定量结果作为计量资料内以“x±s”表示，采用t检验和Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基因相对定量表达 采用ΔCt方法进行相对定量，来比较目的基因。HSP70目的基因Ct值由实时荧光PCR反应曲线得到，见图1。

图1 实时荧光PCR反应曲线Figure 1 Real time fluorescence PCR reaction curve

2.2 两组患者创面组织HSP70 mRNA表达量比较 肛肠病术后后患者第1天创面组织中HSP70 mRNA表达量两组比较差异无统计学意义；手术后第3天患者创面组织中HSP70 mRNA表达量比较，治疗组比对照组有明显增加（P＜0.05）；手术后第7天创面组织中HSP70 mRNA表达量比较，治疗组比对照组有显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

肛肠疾病手术属于污染切口，一般主张创面二期愈合，术后创面愈合的时间长短不一，受许多因素的影响，术前的准备，手术中的操作，手术方式，术后的护理等都可以影响肛门创面愈合的时间[4-5]。由于肛门区处于躯体最低位，粪便通过的出口，肛周皮肤及皮下组织松弛具有弹性，术后创面难以在短时间内愈合，而且疼痛感明显。创面愈合的机制目前仍不明确，非常复杂，按愈合的时间段分为炎症期、纤维增生期、重塑期。根据国内外的研究进展，研究者发现创面愈合与HSP呈正相关性，HSP是一种应激时新合成或合成增多的保护性蛋白，在细胞内具有抗氧化的生物活性，可以增强细胞对损害的耐受程度，帮助线粒体恢复损伤，增加内源性抗氧化剂的合成和释放，促进创面愈合[6]。所以，我们应该规范术前、术中、术后的操作，尽量减少术后的疼痛、感染、水肿等并发症，同时提高创面组织对热休克蛋白的表达，更好地促进创面愈合。油膏剂作为中医的传统药膏剂型，能直接作用于创面，发挥局部的治疗作用，尤其适合创面愈合的治疗[7]。

从本研究结果表明本方白芨生肌膏能明显提高创面组织HSP70的表达，对术后创面进行白芨生肌膏局部换药，检测治疗组第3、7天创面组织中HSP70 mRNA表达量明显高于对照组，这证实白芨生肌膏创面换药能诱导机体合成HSP70，促进术后创面组织愈合。白芨生肌膏方中白芨、生地榆、五倍子具有收湿、敛疮、生肌的功效，丹参、龙血竭具有活血化瘀，加之川芎、生黄芪能促进机体在创伤后合成热休克蛋白，诸药合用，共奏活血化瘀、收敛生肌之功，同时油膏制剂对创面保护，创造湿润环境，促进局部血液循环，诱导创面组织合成HSP70，加快创面修复时间，从而使创面又好、又快地愈合[8]。

综上所述，白芨生肌膏具有活血化瘀、收敛生肌功效，能增强术后创面组织HSP70表达，加速肛肠疾病手术后创面的愈合。同时该方法安全有效、制作简单、容易操作、药简价廉，在临床中能更好地推广。

[1] 陆德铭,陆金根.实用中医外科学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2010:320.

[2] Li W,Li Y,Guan S,et al.Extracellular heat shock protein-90alpha:linking hypoxia to skin cell motility and wound healing[J].EMB0 J,2007,26(5):1221-1233.

[3] 丁志辉.热休克蛋白70的胃肠黏膜分子伴侣保护作用及免疫调节功能[J].江西医学院学报,2009,49(1):136-138.

[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京.南京大学出版社,1994:132-133.

[5] 汤毅珊,王宁生.雄黄及雄黄复方对应激蛋白HSP和H0-1的影响[J].中药药理与临床杂志,2008,24(3):48-51.

[6] 杨娥,张恒术.烧伤创面愈合后瘢痕组织成纤维细胞DNA甲基化初步研究[J].中国烧伤创疡杂志,2015,27(3):219-223.

[7] 张晓芬,孙桂芳,陈亚峰,等.活血化瘀中药促进创面愈合的研究进展[J].光明中医,2015(8):1816-1820.

[8] 赵前思,王雄,吴金虎.外用中药促进烧伤创面愈合机制的研究进展[J].医学综述,2014,20(16):3003-3005.