邓丽涛, 巫秋霞, 苏翠群, 梁雪峰

(广东省人民医院 广东省医学科学院 神经外科, 广东 广州, 510080)

躁动是神经外科危重患者的常见症状，约27.00%～46.00%的颅脑损伤患者存在躁动症状[1]。躁动症状可引起一系列生理病理变化，导致病情恶化，增加病死率[2]。探索有效的护理措施，以预防和减轻神经外科患者的躁动症状，是神经外科护理工作的重点。抚触是一种非侵入性的护理干预措施，护理人员通过双手对患者皮肤进行科学的、有规律的抚摸，产生良性的触觉刺激，促使患者的身心功能获得改善[3]。研究[4-7]表明，抚触护理具有减轻疼痛、缓解焦虑、降低应激反应等积极效果，目前已广泛应用于新生儿、早产儿、疼痛护理、剖宫产、恶性肿瘤等领域。本研究将抚触护理应用于神经外科躁动患者，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2017年5月医院神经外科收治的患者为研究对象。纳入标准：①颅脑损伤或脑肿瘤患者；②行开颅手术治疗；③术后存在躁动临床症状，躁动分级[8]>II级。排除标准：①合并其他部位严重损伤；②术后出现严重颅内感染；③有脑血管意外病史；④合并心、肝、肾系统严重疾病；⑤有精神障碍病史；⑥对抚触存在抵触者。共纳入患者76例，随机分为2组。观察组38例患者中男20例，女18例；年龄12～70岁，中位年龄50岁。对照组38例患者中男21例，女17例；年龄24～76岁，中位年龄53岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者手术由同一组外科医生及麻醉师实施。

1.2 方法

对照组按神经外科护理要求做好基础护理与专科护理。护理人员保持病房整洁、安静，根据分级护理要求按时巡视，积极观察患者病情变化。及时评估患者躁动症状，若发现患者存在躁动症状时，应及时查找原因，给予针对性干预措施，以缓解患者不适。如果发现躁动加重，应立即报告医生进行处理，必要时实施保护性约束。做好预防坠床、跌倒等各项安全措施，及时为患者更换床单、衣服，做好压疮预防。护理交接班时应对躁动患者症状评估、保护性约束措施等内容进行重点交接。观察组在对照组基础上，实施抚触护理干预。

1.2.1 成立抚触护理干预小组： 由5名有5年以上神经外科临床工作经验的护士组成。小组成员参加抚触护理培训，观看抚触护理操作的演示视屏，进行抚触操作手法与技巧练习，培训时间为3 d，考核合格后负责实施抚触护理。

1.2.2 抚触护理前准备工作： 备好毛巾、酒精棉球、按摩膏等物品。护理人员事先剪指甲，采用“七步洗手法”彻底清洁手部，涂抹按摩膏，双手轻轻互搓，使手部皮肤温暖、柔软，然后坐于患者床旁。开展抚触护理前应做好解释工作，提高患者治疗依从性。

1.2.3 抚触护理手法： ①用酒精棉球擦拭清洁患者手部，然后将患者的手放在毛巾上，手背朝上；②双手大拇指放在患者手背的中心部位，其余四指接触患者手心，轻轻向手掌边缘做抓滑的动作；③拇指从手背中心部位开始，做上下弧形按摩；④拇指轻轻按压各指缝部位，然后以各指缝为起点，轻轻向手腕部推；⑤用拇指和食指捏住患者小指两侧，从指端向指尖轻轻揉捏，到达指尖后轻压一下，再捏住小指上下两面，从指端向指尖轻轻揉捏，并轻压指尖；同样手法抚触其余四指；⑥将患者的手翻转过来，使其手心朝上，双手拇指放在患者手掌的中心部位，其余四指接触患者手背，双手拇指从患者掌心开始，分别向左右两侧滑动，轻轻按摩大小鱼际；⑦抚触指缝，手法同步骤④；⑧抚触手指，手法同步骤⑤；⑨用另一条热毛巾包住患者的手，然后做另一只手的抚触。

1.2.4 护理时间： 责任护士带教并指导患者家属，于每天上午、下午、晚间各进行1次抚触护理。每次抚触护理时间约20 min，交替抚触患者两只手，每只手按上述操作手法抚触2～3次。

1.2.5 注意事项： 抚触过程中注意观察患者的表情及反应。患者出现不适表情时应及时进行语言沟通，询问患者的感受，如果患者要求停止抚触，应遵循患者的意愿。患者要求延长抚触，可适当延长5 min。如果患者存在轻微躁动症状，应及时查找原因，缓解患者不适后再实施抚触。患者出现严重躁动时应停止抚触，报告医生进行处理，或实施保护性约束。本研究中6例患者在开始实施抚触时存在轻微躁动症状，抚触过程中逐渐安静下来。所有患者抚触过程中未出现严重躁动状况。

1.2.6 实验控制： 观察组与对照组严格实施相同的疼痛护理与心理护理措施，以排除疼痛、心理因素等对2组患者躁动症状造成不同影响。

1.3 评价标准

1.3.1 Riker镇静、躁动评分(SAS)[9]： 用于评估患者的意识状态与躁动程度。评分共分为7级：①1分表示“无法唤醒”：患者无法交流及服从指令，对恶性刺激(吸痰操作、用力按压眼眶、胸骨、甲床等部位5 s)完全没有或仅有微弱反应；②2分表示“非常镇静”：存在自主运动，刺激躯体能产生正常反应，但无法交流及服从指令；③3分表示“镇静”：患者处于嗜睡状态，能够被语言、轻微摇动等刺激所唤醒，能够服从简单指令，但马上又进入嗜睡状态；④4分表示“安静合作”：患者处于安静状态，容易唤醒且能够正常服从指令；⑤5分表示“躁动”：患者处于情绪焦虑或躯体躁动状态，在给予言语劝阻的情况下能够恢复安静；⑥6分表示“非常躁动”：患者处于较严重的躁动状态，咬气管插管，必须实施保护性约束，并不断给予言语提示劝阻；⑦7分表示“危险躁动”：患者处于极端躁动状态，在床上辗转挣扎，试图拔除气管插管及其他导管，甚至翻越床栏，攻击身边的医护人员。所有患者术后每 2 h记录1次SAS评分，(针对术后患者)取其住院期间所有评分的平均值。

1.3.2 记录实施保护性约束的时间包括首次保护性约束时间和住院期间实施保护性约束的总时间。

1.3.3 护理满意度： 采用自行设计的护理工作满意度调查问卷，在患者出院前对患者或家属进行匿名调查。调查内容包括基础护理、专科护理、服务态度、护患沟通4个方面，共18个条目。每个条目评分范围为1～10分，≥7分视为满意。将得分≥7分的条目，除以总条目数，结果为患者的满意度。

1.4 统计学方法

2 结果

SAS评分观察组SAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。保护性约束时间2组首次约束时间差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者住院期间保护性约束总时间短于对照组(P<0.05)。满意度调查结果显示，观察组护理满意度为93.57%(640/684)，高于对照组81.43%(557/684)， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组SAS评分和保护性约束时间比较±s)

3 讨论

本研究结果显示，观察组SAS评分低于对照组(P<0.05)，观察组患者住院期间保护性约束总时间短于对照组(P<0.05)，表明抚触护理能够有效减轻神经外科患者的躁动症状，缩短使用保护性约束的时间。分析其原因：①疼痛是导致神经外科患者出现躁动症状的重要原因[10]。相关研究表明，抚触能够缓解局麻手术患者[11]、骨科患者[12]的疼痛程度。抚触主要通过调节疼痛相关神经介质、激素的分泌，并影响痛觉传入纤维的激活状态，从而缓解疼痛[13]。②躁动与心理因素有关。部分患者苏醒后难以忍受各种导管的不良刺激，处于极度恐惧精神状态中，从而诱发躁动症状[10]。触摸对情绪具有安抚作用，能够降低患者焦虑水平，这可能与抚触激发患者体内抑制系统、增强副交感神经的兴奋性有关[14]。③相关研究[15]指出，触觉刺激可能够促进神经元修复过程，增强脑干网状结构的唤醒反应。因此推测，抚触护理可能还有利于改善神经外科患者的意识状态，从而减轻了进行性意识障碍导致的躁动症状。

触摸并非机械的操作，而是一种非语言交流的方式，是一种情感的表达与无声的安慰，体现了护理服务的人性化特色。通过触摸过程中产生的皮肤触觉体验，使患者获得情感支持，提高患者生理、心理舒适度。另外，目前临床常用的保护性约束作为一种强制性的手段，在实施过程中可能引起激烈的冲突，成为诱发护患纠纷的原因之一。抚触护理体现了以人为本的原则，让患者及家属感受到护理人员无微不至的关怀，增强了护患之间的信任，从而提高了患者的治疗依从性，使护理工作能够顺利开展，也有利于促进护理质量的提高。上述因素均有利于提高患者及其家属对护理工作的满意度。

由于神经外科患者病情相对危重，实施抚触护理具有一定的特殊性。根据实践经验，护士在临床操作中应注意：①实施抚触护理前应先观察患者病情，保持呼吸道通畅，防止各种管道脱落。②操作时用力均匀，动作柔和，抚触力度应控制好。如果抚触力度太轻无法达到干预效果，力度太重则可能引起不适感，导致患者产生抵触情绪。③护理人员应面带微笑，通过眼神、语言交流安抚患者的情绪。每个步骤的抚触操作结束后，可稍作停顿，询问患者的感受，然后继续进行下一个步骤的抚触操作。如果患者要求终止抚触，应尊重患者的要求，停止抚触操作。④护理处于昏迷状态的患者，应密切观察患者反应，发现患者皮肤发红或出现肌张力增高等情况时，应暂停抚触操作。

综上所述，在神经外科躁动患者中实施抚触护理，能够有效减轻躁动症状，缩短使用保护性约束的时间，减少躁动引起的不良事件发生风险。抚触护理操作手法简单、易学，不需要额外设备，不增加医疗费用，适宜临床推广应用。目前关于抚触护理的临床研究较多，但不同研究报道的抚触操作方法、抚触时间差异较大，抚触护理的实施缺乏相关的明确规范，这是以后研究进一步探讨的重要主题。

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