侯振世，孔 琍

（北京卫戍区海淀第28干休所门诊部，北京 100191）

根据最新指南，直接PCI（primary percutaneous coronary intervention PPCI）是一致推荐的首选方案。患者自发病到实施PPCI的时间代表了冠脉总缺血时间，总缺血时间由多个时间段组成，如“发病至首次医疗接触（symptom onset-first medical contact，SO-to-FMC）时间”“首次医疗接触至球囊扩张（first medical contact to balloon，FMC-to-B）时间”“入门至球囊扩张（door-to-balloon，D-to-B）时间”“发病至首次球囊扩张（symptom onset to balloon，SO-to-B）时间”。系统地理解这些时间段与临床预后内在联系，正确、全面的解读这些临床研究结果，可以为今后急性ST段抬高心肌梗死患者救治的工作重点提供依据，本文尝试综述如下:

1 入门至球囊扩张时间

D-to-B时间是指患者从就诊医院急诊科到实施PCI术中的囊扩张（balloon inflation）之间的时间间隔。2003年欧洲心脏病学会指南和2004年AHA/美国心脏病协会（American College of Cardiology，ACC）STEMI管理指南均明确指出D-to-B时间标准为＜90分钟。2006年美国心脏病协会ACC发起，联合多个组织共同实施了一项名为“The D2B Alliance”的大规模研究，目标是缩短直接PCI的D-to-B时间，尽可能使75%的STEMI患者D-to-B时间缩短为90 min以内。仅3年时间，参与ACC国家心血管注册研究的1000多家医院平均D-to-B时间从210分钟缩短到90分钟左右[1]，通过研究对比并实施缩短D-to-B时间的策略，临床上D-to-B时间明显缩短，Daniel S.Menees等对美国心梗注册数据库（CathPCI Registry）的515家医院自2005年7月至2009年7月间共96738例患者资料进行对比发现，D-to-B时间逐年下降（中位时间依次为83、76、70、67分钟），然而同时令人意外的地发现，随着D to B时间的缩短，住院死亡率和短期死亡率并没有下降[2]。类似的和预期不一致的发现对D-to-B时间做为临床预后的预测指标的强度提出质疑。

2 首次医疗接触至球囊扩张时间

首次FMC-to-B时间是指急诊医疗系统（EMS）接诊患者至实施PCI术中的囊扩张（balloon inflation）之间的时间间隔。FMC-to-B时间和D-to-B时间相比，关注对患者救治的时间节点提前，强调院前急救和院内急救同样重要，陆续更新的指南[3]强调缩短FMC-to-B时间的重要性，为心梗患者的救治提供循证医学依据。Sasha Koul等对瑞典自2003年1月至2008年12月间共14696例患者资料进行分析，以首份心电图时间为FMC，结果表明，随着FMC-to-B时间＞60分钟1年死亡率明显上升（FMC-to-B时间每增加30分钟，危险比率HR值为1.06）。对其中10330份有左心室射血分数记录的患者资料对比表明，FMC-to-B时间＞60分钟，患者左心衰发生率明显上升。2015年中国（STEMI诊断和治疗指南》[3]建议，有条件时应尽可能在FMC后10分钟内完成首份心电图记录，确诊后迅速分诊，对于发病12 h之内进行直接PCI的STEMI患者，推荐FMC-to-B时间应＜90分钟。

3 发病至首次医疗接触时间和发病至球囊扩张时间

SO-to-FMC时间指患者发病至寻求医疗救助时间，SO-to-B时间指患者发病至实施PCI术中的囊扩张时间，时间节点之间的关系见图一。发病时间（symptom onset）容易受患者回忆因素偏差的影响以及临床症状不一定完全与冠脉梗塞时间一致而影响其精确性，但反映了冠脉总缺血时间，在临床实践中同样受到了很高的关注。Jaya Chandrasekhar等对澳大利亚首都地区注册心梗患者资料进行分析表明，SO-to-B时间＞240分钟，患者一年内主要心血管不良事件（MACE）发生率明显上升，对患者亚组进一步分析发现，导致SO-to-B时间延迟的主要因素为年龄＞70岁、女性、糖尿病、首诊医院无PCI能力、急诊系统未能启动导管室准备PCI[4]。Amirreza Solhpour等对自2008年12月至2013年8月间共786例心梗患者心脏核磁图像和30天死亡率进行分析表明，SO-to-B时间做为预测预后的时间指标优于D-to-B时间。2015年中国《STEMI诊断和治疗指南》建议，应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。

4 讨 论

对于实施PCI治疗的STEMI患者，从发病到PCI有不同的时间节点（图一），不同的就诊途经决定了D-to-B时间、FMC-to-B时间、SO-to-FMC时间在总缺血时间中的比值。SO-to-FMC时间过长的患者，D-to-B时间在总缺血时间的比例就相对低，可能这也是Menees DS等最近的研究发现随着D-to-B时间的缩短，死亡率并没有出现预期减少的原因。David Garcia-Dorado等认为心肌的梗死面积与总缺血时间有关，因而当SO-to-FMC时间过长后，D-to-B时间的缩短对挽救心肌获益就变小（图二），为这一解释提供了理论依据。日本学者Shiomi H研究证实，在SO-to-FMC时间＜3小时，D-to-B时间才与患者死亡率明显相关，再次支持这一解释。

图1 急性ST段抬高心肌梗死患者几种不同就诊途径救治时间节点

图2 心肌缺血面积与缺血时间的关系

STEMI患者基础特征与死亡率有关联，如年龄、性别、糖尿病、脑卒中、肾脏疾病等合并情况，由于这些混杂因素的影响，研究STEMI患者的救治时间与死亡率之间的关系，不能精确的反应缩短D-to-B时间与预后的关联。同时，病人病情的轻重与是否及时就医有一定的关联，从而抵消了缩短D-to-B时间带来的获益，这可能是解释以上现象的又一原因。

随着医疗系统的发展，近年来实施PCI的医院和医疗进展因素及以PCI为救治手段的病人因素都有变化。有数据显示，与2005年相比2010年PCI例数上升约50%，PCI术后规范抗血小板及抗凝治疗对死亡率的影响，是否对救治时间与死亡率的关联性研究造成偏差，均需要临床研究进一步证实或排除。另外，在早期PCI未做为心梗患者首选治疗方案时，一些高危险因素的患者未实施PCI，而随着近年PCI的普及，新增的高危因素患者采取PCI作为治疗手段，这部分患者纳入研究，可能会抵消缩短缩短D-to-B时间带来的获益[5]。

综上所述，对于STEMI患者，SO-to-FMC时间代表了患者延迟时间，加大公众的宣传教育，提高对心梗的认识，在出现相关症状时及时就医，普及心梗的救治知识，缩短在手术前签字的延误时间，都将缩短SO-to-FMC时间。FMC-to-B时间代表了医疗系统延迟时间，包括了院前急救和院内急救，因此，建立STEMI患者完善规范的急诊及后送体系、快速准确的做出诊断、首选将病人转送至PCI医院及进一步优化医院内救治流程，仍是我们今后努力的方向。

[1] Harlan M. Krumholz, Elizabeth H. Bradley, Brahmajee K.Nallamothu, et al. A Campaign to Improve the Timelinessof Primary Percutaneous Coronary Intervention.Door-to-Balloon: An Alliance for Quality[J].JACC Cardiovase Interv,2008,1(1):97-104.

[2] Daniel S. Menees, Eric D. Peterson, Yongfei Wang,et al.Door-to-Balloon Time and Mortality among Patients Undergoing Primary PCI[J].N Engl J Med 201,369:901-9.

[3] 中华医学会心血管病学分会.急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43:380-393.