杨 峰，张景皓，方 毅，郭明权，刘 越，赵 虎，张艳梅

（复旦大学附属华东医院检验科，上海 200040）

腹泻相关疾病是严重的全球公共卫生问题。世界卫生组织开展的全球疾病负担研究结果显示，2010年腹泻相关疾病是造成人类死亡的第七大原因[1]。近年来，虽然腹泻相关疾病的病死率略有下降，但2015年腹泻相关疾病在全球范围内仍然造成约132万人死亡[2]。在腹泻相关疾病中，急性感染性腹泻的发病率最高，严重影响人类健康[3]。急性腹泻多由肠道感染相关病原体引起[4]，但目前急性感染性腹泻往往缺乏精准的病原学诊断依据，临床多以经验性治疗为主[5]。本研究采集上海地区急性感染性腹泻患者的临床样本，进行病原学诊断并分析细菌性和病毒性感染与血常规和粪常规检验结果的相关性，并进一步分析经验性治疗方案与病原体感染种类的相符性，以期为急性感染性腹泻的临床精准诊疗提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集2016年5月—2017年4月上海市4家教学医院962例急性感染性腹泻（根据下述标准排除非感染性腹泻）患者粪便样本，患者年龄18～86岁。急性腹泻诊断标准为：24 h内腹泻次数≥3次，并伴有粪便性状异常，如稀便、水样便和黏液便等[4]。排除标准为：由药物、食物中毒、肿瘤、食物不耐受引起的腹泻；其他肠道疾病引起的腹泻，如溃疡性结肠炎、克罗恩病等。

1.2 肠道病原菌的分离、培养与鉴定

粪便样本分别接种于SS平板、TCBS平板、麦康凯平板、山梨醇麦康凯平板、CCDA平板、CDIF平板，分别分离培养沙门菌、志贺菌、致病性弧菌、小肠结肠耶尔森菌、致病性大肠埃希菌、空肠弯曲菌和艰难梭菌，按照《全国临床检验操作规程》（第4版）进行操作。采用法国生物梅里埃公司生产的Vitek 2 Compact全自动微生物鉴定系统及配套的鉴定卡和Vitek MS分析仪进行菌种鉴定；对沙门菌、志贺菌和致病性大肠埃希菌采用血清学方法鉴定。培养阴性的样本用基因扩增和测序方法进行确认。

1.3 肠道病毒的鉴定

将适量粪便样本置于含无菌生理盐水的2 mL Eppendorf管中，混匀后取200 μL抽提粪便核酸，使用的试剂盒型号为QIAsymphony Virus/Bacteria Mini kit（英国Qiagen公司）。采用实时荧光聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR ）（7500 real-time PCR system，美国ABI公司 ）鉴定诺如病毒、肠道腺病毒、星状病毒和轮状病毒，试剂盒为相应的荧光定量PCR试剂盒（江苏硕世生物科技公司）。所有操作按照仪器和各试剂盒说明书进行。

1.4 血常规检验

采集患者2 mL静脉血样本至乙二胺四乙酸二钾（ethylenediaminetetraacetic acid-K2，EDTA-K2）抗凝管中，采用XN-20血液分析仪及原装配套试剂（日本Sysmex公司）进行血常规检验，采样后1 h内完成样本检测。

1.5 粪常规检验

对收集到的新鲜粪便样本进行外观观察，判断其颜色和性状并进行显微镜镜检，观察有无红细胞、白细胞（white blood cell，WBC）、虫卵和酵母。采样后30 min内完成检测。

1.6 统计学方法

采用Stata/ SE 14.0软件统计每例患者感染的病原体种类、血常规和粪常规检验结果及用药方案。对于计数资料，采用构成比或率来表示，2组间差异比较用χ2检验或Person χ2检验；对于计量资料，采用表示，2组间比较用t检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性感染性腹泻患者粪便样本的病原体检出率

共采集急性感染性腹泻患者粪便样本962例，分离鉴定出病原体295例，阳性检出率为30.7%。其中细菌感染239例，阳性检出率为24.8%；病毒感染56例，阳性检出率为5.8%。

2.2 细菌性腹泻与病毒性腹泻患者血常规检验结果的比较

细菌性腹泻患者血常规检验中的WBC计数平均数升高（＞10×109/L），病毒性腹泻患者的WBC计数平均数则在正常范围内[（4～10） ×109/L]，细菌性腹泻患者的WBC计数明显高于病毒性腹泻患者（P=0.019）。细菌性腹泻患者血常规检验中的中性粒细胞百分比（neutrophil percentage，NE%）平均数升高（＞75.00%），病毒性腹泻患者的NE%正常，细菌性腹泻患者NE%明显高于病毒性腹泻患者（P=0.044）。细菌性腹泻和病毒性腹泻患者的淋巴细胞百分比（lymphocyte percentage， LYM%）平均数均降低（＜20.00%），血细胞比容（hematocrit，HCT）平均数均在正常范围内，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 细菌性腹泻与病毒性腹泻患者血常规检验结果的比较

2.3 细菌性腹泻与病毒性腹泻患者血常规指标异常者所占比例的比较

细菌性腹泻患者血常规检验中的WBC计数升高至＞10×109/L者占43.9%，NE%升高至＞75.00%者占61.9%，LYM%降低至＜20.00%者占65.3%。病毒性腹泻患者血常规检验中的WBC计数升高至＞10×109/L者占33.9%，低于细菌性腹泻患者，但差异无统计学意义（P=0.172）；NE%升高至 ＞75.00%以及LYM%降低至＜20.00%者所占比例均低于细菌性腹泻患者（p＜0.05）。细菌性腹泻和病毒性腹泻患者的HCT升高至＞49.00%者所占比例均＜10.0%。见表2。

表2 细菌性腹泻与病毒性腹泻患者血常规指标异常者所占比例的比较

2.4 细菌性腹泻与病毒性腹泻患者粪常规指标的比较

细菌性腹泻患者粪常规检验中WBC显微镜检查阳性比例为23.8%，多为5～10个/高倍视野，稍高于病毒性腹泻患者（21.4%），但二者差异无统计学意义（P＞0.05）。细菌与病毒导致腹泻的粪便性状存在差异，病毒性腹泻患者发生水样便的比例明显高于细菌性腹泻患者（P=0.002），发生黏液便比例明显低于细菌性腹泻患者（P=0.049），在本研究的56例病毒性腹泻患者粪便样本中未发现黏液便。见表3。

表3 细菌性腹泻与病毒性腹泻患者粪常规指标的比较 [例(%)]

2.5 常规用药与病原体感染种类的符合率

肠道门诊对于急性腹泻患者常用的治疗方案包括抗菌药物治疗和对症治疗。295例急性感染性腹泻患者中给予抗菌药物治疗253例（85.8%），常用的抗菌药物包括头孢呋辛（41.9%）、左氧氟沙星（39.5%）、庆大霉素（37.2%）、诺氟沙星（7.0%）、复方磺胺甲噁唑（2.3%）和磺胺类（2.3%）等，其中2种抗菌药物联合用药77例，最常用的组合为头孢呋辛与庆大霉素联用及头孢呋辛与左氧氟沙星联用。对症治疗包括止泻、止吐、补液、退热、护胃抑酸治疗等。在239例细菌性腹泻患者中，有205例同时进行了抗菌药物和对症治疗，符合率为85.8%。在56例病毒性腹泻患者中有8例进行了对症治疗，符合率为14.3%。此外，有48例（85.7%）病毒性腹泻患者进行了抗菌药物治疗。临床经验用药与患者病原学诊断结果的符合率为72.2%（213/295）。见表4。

表4 细菌性腹泻和病毒性腹泻患者的治疗情况[例（%）]

3 讨论

急性腹泻按照病因可以分为感染性腹泻、药物相关性腹泻、功能性腹泻以及炎症肠道疾病导致的腹泻等[6]，其中临床最常见的是感染性腹泻。急性感染性腹泻常由沙门菌、志贺菌和副溶血弧菌等肠道细菌及轮状病毒、肠道腺病毒和诺如病毒等肠道病毒感染引起[7-9]。近年来世界上多个地区的流行病学研究结果显示，在引起急性感染性腹泻的病原体中，病毒的占比也很高，为25%～59%[5，10-11]。由于腹泻相关病原体种类多，检测方法存在很大差异，检测时间长，程序繁琐，所以临床常经验性用药，对腹泻的治疗效果不理想。同时随着抗菌药物使用频率和种类的增加，细菌耐药情况也越来越严重，体内的正常菌群也会受到影响，进而引发抗菌药物相关腹泻等不良反应[12-13]。本研究分析了295例急性感染性腹泻患者的血常规和粪常规检验结果，并比较患者的治疗方案与病原学感染的相符性，以期为急性感染性腹泻的精准诊断和治疗提供参考。

中性粒细胞（neutrophil，NE）和淋巴细胞（lymphocyte，LYM）由骨髓造血干细胞在调控因子作用下增殖分化产生，是临床WBC检验的重要指标。感染发生时，WBC、NE以及LYM的数量和比例常发生改变。另外，HCT可随着血液环境的变化而发生改变，故临床上可通过测定HCT了解患者脱水的程度，作为补液等治疗的依据[14]。本研究中，细菌性腹泻患者NE%平均数升高，病毒性腹泻患者NE%平均数在正常范围内，二者差异有统计学意义（P=0.044）；同时，细菌性腹泻患者中NE%平均数升高至 ＞75.00%者的比例明显高于病毒性腹泻患者，提示NE%对于临床诊断急性腹泻患者感染的病原体种类有重要的参考价值。病毒性腹泻患者WBC计数平均数在正常范围内，且明显低于细菌性腹泻患者（P=0.019），但WBC计数平均数升高至＞10×109/L的患者比例在2组间差异无统计学意义（P=0.172），提示血常规检验中WBC计数对于判定急性感染性腹泻的病原体种类参考价值有限。此外，在本研究中细菌性感染和病毒性感染患者的HCT平均数均在正常范围内，且二者差异无统计学意义（P=0.793），提示HCT区分感染的病原体种类的参考价值也有限，但可以结合患者病史、神志状态、体格检查等指标，为补液等治疗方案提供重要参考。

急性感染性腹泻患者的粪便性状具有重要的临床诊断价值。水样便腹泻主要由病毒或产肠毒素的细菌（主要是致病性大肠埃希菌）引起，进入肠道的病毒或肠毒素会损伤肠上皮细胞、改变细胞内电解质水平，进而减少吸收和/或刺激分泌而导致腹泻，症状改善依赖于肠道吸收与分泌功能的改善或肠上皮细胞再生修复损伤，抗菌药物治疗一般无效[15]。本研究中，病毒性腹泻患者发生水样便的比例显著高于细菌性腹泻患者（P=0.002），证实肠道病毒更易导致水样泻，提示临床在治疗时应更加关注患者水样泻症状，慎用抗菌药物，积极补液，提醒患者注意饮食，以对症治疗为主。急性腹泻患者发生黏液便主要由肠道炎症引起。本研究中，发生黏液便的患者均由细菌性感染引起，提示临床在诊治发生黏液便的急性腹泻患者时，可更加关注肠道细菌感染的可能。

因为腹泻相关病原体种类多、检测方法不同和程序繁琐等因素，目前急性腹泻的临床治疗以经验性用药为主。本研究结果显示，在239例细菌性腹泻患者中，只有205例（85.8%）采用了抗菌药物治疗；而在56例病毒性腹泻患者中，却有48例（85.7%）采用了抗菌药物治疗，提示临床上在治疗急性腹泻时存在一定的用药不符和抗菌药物使用不正确的情况。因此，目前迫切需要一种更快、覆盖病原谱更加全面的检测手段来辅助临床进行病原学诊断，为有效治疗感染性腹泻、减少耐药菌株发生和肠道菌群失调提供精准的诊疗依据。

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