王健

东阳市人民医院风湿科，浙江 东阳 322100

类风湿关节炎(RA)的具体病因尚未完全明确，目前多认为是一种人体自身免疫性疾病，患者临床多表现为对称性和持续性的关节疼痛、僵硬、肿胀等症状，随病情进展可导致关节畸形甚至永久性残疾，严重影响患者的生活质量[1]。目前临床治疗RA的方法和药物种类较多，如西医采用非甾体抗炎药、抗风湿类药物、糖皮质激素等治疗，但症状缓解效果难以令人满意，且治疗不良反应较为明显[2]。近年来中医药如白芍总苷(TGP)在RA的临床应用价值逐渐显现，对缓解晨僵、关节肿痛等症状效果较好，且服药安全性较高。而雷公藤(TWP)对帮助RA患者祛风除湿、消肿止痛效果较好，应用潜力显著[3]。但笔者查阅文献发现目前关于TWP联合TGP治疗的临床报道较少，其治疗效果以及对患者免疫功能的影响尚需进一步评估。笔者基于上述背景开展本次研究，旨在深入探讨二者联合治疗RA的临床效果，具体报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入2017年2—12月期间来本院接受治疗RA患者78例，入院时依次编号1～78，根据入院顺序将其分为2组各39例。对照组男25例，女14例；年龄33～68岁，平均(48.2±7.3)岁；病程1～7年，平均(3.1±1.1)年；关节功能分级(ACR)：Ⅰ级13例，Ⅱ级20例，Ⅲ级6例。观察组男27例，女12例；年龄31～69岁，平均(48.4±7.2)岁；病程2～7年，平均(3.2±1.0)年；ACR分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级18例，Ⅲ级7例。本次研究经院伦理委员会审核批准，2组患者性别、年龄、病程及ACR分级方面经统计学处理，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 均严格按照中华医学会风湿病学分会制定的第2版《类风湿关节炎诊断及治疗指南》[4]标准确诊；年龄30～70岁；入院前1月内未使用过糖皮质激素药物；患者精神意识正常，对本次研究知情且签署知情同意书。

1.3 排除标准 患有严重的心、肝、肾等器质性病变或合并其他恶性肿瘤者；合并骨关节外伤或近期手术者；哺乳期、妊娠期妇女；对本次所用药物严重过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予单独TGP[白芍总苷胶囊(帕夫林)，宁波立华制药有限公司生产，国药准字H20055058]治疗，口服，每次0.6 g，每天2～3次。

2.2 观察组 给予TWP+TGP治疗方案，TGP药物使用同对照组，TWP(雷公藤片，三九黄石制药厂生产，国药准字Z42021534)口服，每次1～2片，每天2～3次。

2组服药情况均谨遵医嘱，根据病情症状缓解程度酌情调整，均持续治疗3月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 分别于治疗前后检测2组T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+表达变化。检测方法：均于晨起抽取空腹肘静脉血3 μ L，常规乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝。T标记的试管中加入20 μ L的组合抗体后涡旋振荡混匀，在恒温下避光孵育15～20 min；加入400 μ L红细胞裂解液后振荡均匀，恒温下避光10 min；加入2 mL PBS后振荡混匀。常规1 500 r/min离心5 min，取适量受检血清样本。检查仪器采用美国BD公司生产的BDFACSCantoTMⅡ流式细胞仪，严格按照说明书操作。观察2组治疗前后晨僵时间、关节肿胀和压痛指数情况。晨僵时间：晨起僵硬至消退的时间；关节肿胀/压痛指数：28个关节肿胀和压痛总数。统计2组治疗期间的不良反应情况。

3.2 统计学方法 选用统计学软件SPSS20.0分析，计数资料用(%)表示，组间比较行χ2检验；计量资料以(±s)表示，当满足正态分布和方差齐性后，组间比较行独立样本t检验，对不满足正态分布的计量资料，采用中位数和四分位数[M(Q1～Q3)]表示。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 严格按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中RA相关疗效标准。显效：症状体征消失或改善幅度≥85%；有效：症状体征均有改善，40%≤改善幅度＜85%；无效：未达到显效、有效标准，症状体征无可见好转甚至加重。总有效率=(显效+有效)/总数×100%。

4.2 2组免疫指标表达比较 见表1。本研究无中途退出或脱落病例。2组治疗后 CD3+、CD8+有明显升高，CD4+、CD4+/CD8+显著降低，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；观察组上述指标改善优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组免疫指标表达比较(±s) %

表1 2组免疫指标表达比较(±s) %

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组同时点比较，②P<0.05

组 别对照组n观察组39 39 39 39时 间治疗前治疗后治疗前治疗后CD3+64.3±3.8 67.4±3.5①64.5±4.0 69.6±3.2①②CD4+53.1±4.1 49.7±3.6①52.8±3.8 45.4±4.0①②CD8+21.2±2.8 24.6±3.2①20.9±3.0 27.2±2.7①②CD4+/CD8+2.6±0.8 2.1±1.2①2.5±1.1 1.8±0.9①②

4.3 2组症状体征改善情况比较 见表2。2组治疗后晨僵时间、关节肿胀和压痛指数均有显著降低(P＜0.05)；治疗后组间比较，观察组上述指标降低更为显著(P＜0.05)。

表2 2组症状体征改善情况比较(±s)

表2 2组症状体征改善情况比较(±s)

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

组 别对照组n 39观察组39时 间治疗前治疗后治疗前治疗后晨僵时间(min)108.5±31.2 47.6± 15.8①112.3±30.7 41.6±13.5①②关节肿胀指数6.3±2.6 2.4± 1.2①6.2±2.8 2.1±0.9①②关节压痛指数10.1±3.7 3.8± 1.5①10.3±3.5 3.4±1.7①②

4.4 2组临床疗效比较 见表3。观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

4.5 2组不良反应比较 2组治疗期间用药较为平稳，均未出现严重不良反应。观察组联合用药并未增加不良反应，仅有少量轻度肠胃不适、恶心等症状，均简单处理好转或自行好转，并未影响治疗。

表3 2组临床疗效比较 例(%)

5 讨论

RA是以手、腕、足等部位关节病变为主要特征的自身免疫性疾病，亦可视为一种慢性综合征，科学有效的治疗对缓解症状体征、改善关节功能和降低畸形残疾风险具有重要意义。近些年，国内外有研究指出免疫因素如T淋巴细胞的免疫功能异常在RA的发病及进展中起到关键重要，尤其是CD4+/CD8+平衡破坏时，可引起患者关节慢性炎症的临床症状[6～7]。此外，B淋巴细胞、巨噬细胞和树突细胞均参与RA的发病进展过程。西医药物治疗虽然能直接抗炎，但联合慢作用药易引起胃肠道不适、血液系统和肝脏损伤等副反应，部分患者依从性因疗效欠佳或副反应明显而大大降低[8]。近些年RA的中医治疗进展迅速，研制开发新的植物药为RA提供更多选择。为了进一步优化临床疗效，笔者本次研究探讨TWP联合TGP方案的可行性，取得满意效果。

中医学上并无RA的病名记载，现代中医多认为RA属于痹病范畴，和骨痹、鹤膝风、顽痹等症状较为相似，病机描述最早见于《素问·痹论》记载，主要是风寒湿热等外部邪气侵袭机体，闭阻经络，导致气血运行不畅而引发痹病。中医治疗RA主张由内而外，风寒湿热侵袭机体主要是因为诸虚内存、正气不足。以内为本，以外为标，内外相互影响，相互作用，导致RA病情迁延不愈。白芍是临床治疗RA的常见中药，主要成分是TGP，具有滋肝养血、止汗止痛等功效。TWP作为一种具有抗炎和免疫抑制的中成药，不仅耐药性好，而且对缓解RA尤其是活动期症状体征效果较好[9]。本研究显示观察组治疗后CD3+、CD8+较对照组有明显升高，CD4+、CD4+/CD8+显著降低(P＜0.05)，提示TWP+TGP治疗后RA患者免疫细胞功能有明显改善，这和文献[10]结论相吻合，RA患者自身免疫系统紊乱，在体液免疫功能亢进影响下，大量CD3+、CD8+被刺激释放并进入血液，引起血管通透性增加。CD4+可以促进T淋巴细胞的活化和信号传导，作为适应性免疫应答发生的重要效应分子，因此临床中常作为免疫功能评估和炎性损伤的观察指标。有动物研究表明，TWP提取物对1-甲基-4-苯基吡啶(MPP+)帕金森病模型大鼠具有神经保护作用，作用机制可能和抑制CX3 CR1表达、改善免疫有关，提示TWP对改善免疫调节机制具有积极作用[11]。本研究显示观察组治疗后晨僵时间、关节肿胀和压痛指数较对照组均显著降低，症状体征缓解明显，治疗总有效率明显高于对照组(P＜0.05)。同时本研究2组治疗均较为平稳，未出现肝肾功能损伤等严重不良反应，患者治疗耐受性和依从性较为满意，安全性值得肯定。

综上所述，采用TWP联合TGP治疗RA，可有效调节改善患者免疫功能和缓解症状体征，是一种疗效肯定、安全性较好的治疗方案，临床应用价值显著。

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