范晓蕾，刘中华，岳涛，何东仪

（1. 上海市光华中西医结合医院关节内科，上海 200052； 2. 复旦大学附属中山医院肾内科，上海 200032）

类风湿关节炎 （rheumatoid arthritis，RA） 是一种常见的慢性自身免疫性疾病，以滑膜炎症、关节炎症及软骨破坏为主要临床表现，发病后若未及时治疗，40%～70%的患者最终会发展为关节畸形、功能障碍，甚至残疾［1-2］。此外，RA患者还常并发间质性肺病、心血管疾病等关节外疾病，给患者和社会均带来沉重的疾病和经济负担［3-5］。阿达木单抗 （adalimumab，ADA） ，作为一种新的全人源肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF） 单克隆抗体，可以快速缓解RA患者炎症和疾病活动度，并且在一定程度上抑制放射学进展［6-8］。尽管如此，依然约有20%～30%的RA患者对于ADA治疗应答不佳或难以承受其高昂的价格，因此积极探寻ADA治疗RA患者的新颖、可信的疾病监控和疗效预测标志物十分必要。TNF-α、白细胞介素1 β （interleukin，IL-1 β） 、IL-6和IL-17，作为重要的炎性细胞因子，在RA的疾病发生和发展中均起着至关重要的作用。本研究拟评估活动性RA患者血清TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17表达水平在ADA治疗前后的变化及其疗效预测作用。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究前瞻性队列研究，共连续纳入79例于2013年1月至2014年12月在上海市光华中西医结合医院就诊的活动性RA患者。纳入标准为： （1） 符合1987年美国风湿病学会 （american college of rheumatology，ACR）的RA分类标准或2010年ACR/欧洲抗风湿病联盟 （european league against rheumatism，EULAR） 的RA分类标准； （2） 年龄18～65周岁；（3） 同时符合以下内容中A、B以及C、D、E 3项中任一项的中高活动度RA患者，A，关节肿胀≥4个；B，关节压痛≥6个；C，晨僵持续时间≥45 min；D，血沉 （魏氏法） ≥28 mm/h；E，C反应蛋白 （C-reaction protein，CRP） ＞10 mg/L；（4） 准备使用ADA进行治疗。排除标准： （1） 6个月内接受过生物制剂的治疗； （2） 合并血液恶性疾病或其他恶性实体肿瘤； （3） 合并中度以上肝功能或肾功能不全； （4） 有严重感染史； （5） 难以正常随访。本研究获得了上海市光华中西医结合医院伦理委员会的批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 治疗和信息采集

所有RA患者均按照意愿和临床实际需求接受ADA 40 mg/2周治疗，持续12周。基线期记录患者人口学和临床信息，包括：年龄、性别、病程、类风湿因子 （rheumatoid factor，RF） 、抗瓜氨酸化蛋白抗体 （anticitrullinated protein antibodie，ACPA） 、CRP、红细胞沉降率 （erythrocyte sedimentation rate，ESR）和28关节疾病活动评分 （disease activity score in 28 joints，DAS28） 。治疗12周后，再次记录患者CRP、ESR和DAS28评分。临床应答采用EULAR治疗应答标准进行评估，即DAS28下降值＞1.2分。

1.3 血样采集和炎性细胞因子检测

于基线期和治疗12周后分别采集RA患者4 mL外周血，并立刻分离血清置于-80℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附测定实验 （enzyme linked immunosorbent assay，ELISA） 试剂盒 （美国eBioscience公司）检测血清TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17的表达水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。数据以x-±s、中位数 （25～75分位值） 或频数 （百分比） 表示。2组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验，同组治疗前后比较采用Wilcoxon符号秩和检验。采用单因素逻辑回归模型分析ADA治疗RA患者临床应答的预测因素，所有单因素模型中P ≤ 0.1的因素进一步采用多因素逻辑回归模型进行分析。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般信息

79例入选RA患者中，7例患者未完成研究，其中4例失访，2例患者自愿退出，1例出现不良反应 （肝功能异常，予以停药和保肝处理） ，因此最终共72例患者纳入分析。72例患者平均年龄为 （48.3±12.4）岁，69%为女性，中位病程为71 （32～93） 个月，平均DAS28评分为5.8±1.4。55例 （76%） 患者为RF阳性，52例 （72%） 患者为ACPA阳性。见表1。

2.2 治疗疗效

ADA治疗12周后炎症水平显著降低，ESR由35.0 （27.5～46.2） mm/h下降至18.7 （12.5～26.8） mm/h（P ＜ 0.001，图1A） ；CRP由28.7 （19.9～38.9） mg/L降低至14.6 （9.5～22.3） mg/L （P ＜ 0.001，图1B） 。同时，ADA还显著降低了疾病活动度，DAS28评分由5.8±1.4下降至3.3±0.9 （P ＜ 0.001，图1C） 。按照EULAR治疗应答定义，共有45例患者 （62.5%） 达到了临床应答，27例患者 （37.5%） 未达到临床应答。

2.3 治疗前后血清TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17水平的变化

ADA治疗12周后，RA患者血清TNF-α （P ＜ 0.001）、IL-1 β （P = 0.007） 、IL-6 （P ＜ 0.001） 和IL-17 （P ＜ 0.001）表达水平均较基线期显著降低 （表2） 。将患者分为应答组和未应答组评估时发现，应答组患者血清TNF-α（P ＜ 0.001） 、IL-1 β （P ＜ 0.001） 、IL-6 （P ＜ 0.001） 和IL-17 （P ＜ 0.001） 表达水平相对于基线显著下降，而未应答患者仅血清TNF-α （P = 0.036） 水平有所下降。

表1 RA患者基线期信息Tab.1 Baseline characteristics of RA patients

2.4 基线血清TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17水平与临床应答的关联

基线期应答组患者血清IL-1 β （P = 0.088） 和IL-6（P = 0.092） 水平高于未应答组，但是差异无统计学意义。2组基线期TNF-α （P = 0.446） 和IL-17 （P =0.242） 水平未见差异，见图2。

2.5 预测临床应答基线期因素分析

单因素逻辑回归分析显示，基线期IL-1 β高表达（P = 0.091）、IL-6高表达 （P = 0.062） 和高CRP水平 （P =0.091） 可能在一定程度上可以预测ADA治疗RA患者12周后的临床应答。单因素回归中所有P≤0.1的因素进一步纳入多因素逻辑回归分析，结果显示，IL-1 β高表达 （P = 0.338）、IL-6高表达 （P = 0.067） 均不是临床应答的独立预测因素，仅高CRP水平可以独立预测临床应答 （P = 0.023） ，见表3。

图1 ADA治疗12周后ESR、CRP和DAS28评分显著下降Fig.1 EST，CRP，and DAS 28 scores markedly decreased after 12 weeks of treatment with ADA

3 讨论

ADA是目前全球使用最广泛的TNF抑制剂，越来越多的证据表明，ADA治疗活动性RA患者可以获得快速的疾病活动度下降以及炎症控制。KAVANAUGH等［9］纳入了大样本 （1 032例） 中高活动度早期RA患者，发现ADA治疗12周即可以快速降低患者CRP水平和DAS28评分，持续治疗至26周可获得高达44%的低疾病活动度缓解。ENG等［10］研究表明，针对长病程中高活动度RA患者，ADA治疗6个月降低了患者ESR水平、CRP水平和DAS28评分。与之前研究结果一致，本研究发现ADA治疗中高活动度RA患者，可以快速下调ESR和CRP水平，并且降低DAS28评分，这是由于ADA快速强效结合TNF-α，下调了炎症细胞和炎性因子水平，从而降低了炎症和疾病活动度。

表2 治疗前后TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17的变化（pg/mL）Tab.2 Changes in TNF-α，IL-1 β，IL-6，and IL-17 levels after treatment（pg/mL）

图2 应答组和未应答组TNF α、IL-1 β、IL-6和IL-17表达水平Fig.2 Levels of TNF α，IL-1 β，IL-6，and IL-17 in responders and non-responders

YUE 等［11］通过一项队列研究发现，ADA治疗RA患者12周显著下调了外周血CD4 （+） IL-17 （+） 细胞比例，并同时降低了血清IL-6和IL-17的表达水平。AERTS等［12］研究表明，ADA治疗RA患者显著降低了其外周血TNF-α和IL-1 β的表达水平。与上述研究一致，本研究发现，ADA治疗RA患者可以快速控制炎症，显著下调血清TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17表达水平，这和ADA的强效抑炎作用有关。此外，本研究还发现ADA治疗后应答组患者TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17表达水平均显著降低，而未应答组仅有TNF-α水平有所下降，其余IL-1 β、IL-6和IL-17表达水平相对于基线均未有显著变化，类似研究少见报道，这可能是由于未应答患者治疗后依然处在较高的疾病活动度 （DAS28改变＜1.2分） ，因此炎症细胞和炎性因子依然较高水平表达。此外，本研究还发现IL-1 β和IL-6在一定程度上可以预测ADA治疗RA患者的临床应答。这可能是由于IL-1 β和IL-6高表达与基线期高度炎症相关，而临床应答是由指标相对于基线变化差值决定的，因此高度的炎症可能提供更大的炎症降低阈值空间，进而更可能达到临床应答。此外，IL-1 β和IL-6水平可能和抗抗体的产生相关，越高水平的炎性环境越少可能出现抗抗体，进而更可能实现应答。

表3 临床应答的预测因素分析Tab.3 Predictive analysis of clinical response

本研究尚存在一些缺陷： （1） 样本量较少，因此缺乏较高的统计效能；（2） 研究随访期过短 （12周） ，因此血清TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17水平在ADA长期治疗中的应用未达到评估。

综上所述，ADA治疗RA患者可以显著改善其疾病活动度，下调血清TNF-α、IL-1 β、IL-6和IL-17表达水平，此外，治疗前血清IL-1 β和IL-6水平可能在一定程度上可以预测ADA治疗RA患者的临床应答。

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