芦婷婷，王治博

（中国医科大学附属第一医院肛肠外科，沈阳 110001）

结直肠癌 （colorectal cancer，CRC） 是临床上常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率均排在恶性肿瘤的前几位［1］，若能对CRC患者的预后进行良好的预测，可以对肿瘤进行预判，从而指导临床精确治疗，延长患者生存期。1865年，TROUSSEAU［2］发现了恶性肿瘤患者存在凝血功能异常，此后研究［3-4］发现恶性肿瘤患者血液的高凝状态在肿瘤的侵袭和转移过程中可能起重要作用，并可导致静脉血栓形成，而血栓形成又是恶性肿瘤最常见的并发症和第二大死亡原因［5］。血液高凝状态主要体现在凝血系统的激活和继发性纤溶系统亢进，而在凝血系统激活和继发性纤溶系统亢进这两个过程中起重要作用的两个因子分别是血浆纤维蛋白原 （fibrinogen，Fg） 和D-二聚体 （D-dimer，D-D） 。

Fg作为凝血因子直接参与凝血过程［6］，而D-D在正常人血浆中含量甚微，其升高提示继发性纤溶系统激活［7］。有研究［8］通过将9种 （肝脏、胰腺、乳房、胃、结肠、直肠、肺、妇科、食管、头部和颈部） 恶性肿瘤与健康对照组对比，发现D-D水平均明显升高。有研究［9-15］发现，术前血清Fg和D-D水平与多种恶性肿瘤的进展、转移和预后有关。目前Fg和D-D与CRC的相关研究还较少，其对CRC预后的临床意义目前并未明确。因此，本研究对术前血浆Fg和D-D水平与CRC生物学行为及预后的关系进行分析，探讨术前血浆Fg和D-D在CRC进展及预后中的作用。

1 材料与方法

1.1 研究对象

共纳入330例行根治性手术治疗的CRC患者，成功随访308例。所有患者均来自于中国医科大学附属第一医院肛肠外科。纳入标准：（1） 结肠镜或经肛取病理明确确诊为CRC；（2） 采取根治性手术的患者；（3） 有完整的临床病历资料。排除标准：（1） 既往重要器官功能不全患者；（2） 患有血液系统疾病或传染病等；（3） 术前或者术后出现深静脉血栓，长期服用抗凝药或预防性使用肝素等抗凝剂的患者；（4） 术前接受新辅助放化疗的患者；（5） 术前伴有其他器官原发肿瘤患者；（6） 术后发生并发症 （严重出血、感染、吻合口瘘等） 。

1.2 研究方法

1.2.1 数据收集：所有患者均签署知情同意书，收集符合标准的CRC患者信息。 （1） 基本信息，包括年龄、性别、个人病史等。 （2） 血液检测指标，包括术前血清Fg、D-D和相关肿瘤标志物等。 （3） 肿瘤病理特征，包括肿瘤位置、肿瘤大小、浸润深度、组织学类型、TNM分期等。 （4） 总生存时间，从手术之日到因任何原因死亡的时间。

1.2.2 随访：随访时间为研究起点 （手术之日） 到2017年10月。随访方式以电话随访和到我院复查为主。上述方式无法获得患者术后资料的为失访。

1.2.3 相关标准：CRC的诊断标准依照WHO制定的病理诊断标准。参照国际抗癌联盟/美国癌症联盟委员会 （2010，第7版） CRC的病理TNM分期标准。术后是否化疗参照美国国立综合癌症网络指南。本研究经过中国医科大学附属第一医院医学科学研究伦理委员会的批准。

1.2.4 实验室检测方法：收集患者空腹静脉血。Fg正常参考值为2～4 g/L，D-D参考值范围为0～0.5 μ g/mL，癌胚抗原 （carcinoembryonic antigen，CEA） 参考值范围为0～4.3 ng/mL，CA199参考值范围为0～27 U/mL， CA125参考值范围为0～35 U/mL， CA724参考值范围为0～6.9 U/mL，CA153参考值范围为0～25 U/mL，甲胎蛋白 （alpha fetoprotein，AFP） 参考值范围为0～7 ng/mL。结果超过参考值上限时为指标升高，以（+） 表示，反之以 （-） 表示。

1.3 统计学方法

数据统计分析用SPSS 23.0软件。Fg和D-D与肿瘤标志物阳性率的比较采用χ2检验；Fg、D-D与CRC病理生物学行为之间的关系采用非参数秩和检验；生存分析采用Kaplan-Meier法，生存时间的比较采用log-rank检验；采用COX 比例风险回归模型对预后进行单因素和多因素分析，评价Fg和D-D是否为CRC的独立预后因素。双侧P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

本研究共纳入符合纳入及排除标准的CRC患者330例。330例患者中男性192例 （58.2%） ，女性138例 （41.8%）；年龄范围为24～91岁，中位年龄为62岁。根据WHO提出的年龄分段，将≥60岁的患者定义为老年人。本组患者中老年人197例 （59.7%） 。肿瘤发生部位直肠225例 （68.2%） ，结肠105例 （31.8%） 。发生淋巴转移的153例 （46.4%） ，没有淋巴结转移的177例 （53.6%） 。TNM分期Ⅰ+Ⅱ期174例 （53.7%） 、Ⅲ+Ⅳ期156例 （47.3%） 。有癌家族史的72 例 （21.9%） 。

2.2 Fg、D-D与肿瘤标志物的阳性率的比较

将Fg和D-D阳性率与肿瘤标志物阳性率相比较，Fg、D-D、CEA、CA199、CA125、CA724、CA153、AFP的阳性率分别为34.0%、33.2%、47.5%、25.4%、4.7%、24.2%、1.7%、5.7%。Fg和D-D的阳性率低于CEA的阳性率，但是高于其他相关肿瘤标志物。χ2检验发现，Fg和D-D阳性率与CA125、CA153及AFP阳性率的差异有统计学意义 （P ＜ 0.05） ，Fg和D-D阳性率虽然高于CA199和CA724的阳性率，但差异无统计学意义 （P ＞ 0.05） 。

2.3 术前血浆Fg、D-D与CRC病理生物学行为的关系

将330例CRC患者按年龄、性别、吸烟、饮酒、TNM 分期、肿瘤浸润深度等变量进行分组，用Mann-Whitney U检验比较各组间术前Fg和D-D水平的差异。结果表明，Fg和D-D水平均与患者的年龄、肿瘤的部位、分化程度和肿瘤的大小相关。年龄越大、肿瘤分化程度越差、肿瘤越大，术前Fg和D-D水平越高 （均P ＜ 0.05） 。而术前Fg水平还与肿瘤的远处转移有关，有远处转移的CRC 患者术前Fg水平显著高于无远处转移的CRC患者 （P ＜ 0.01） 。术前D-D水平与患者的性别 （P = 0.017） 及饮酒史 （P = 0.036） 相关。两者与其他病理参数无统计学相关性。见表1。

2.4 影响CRC的预后因素

表1 Fg和D-D与CRC临床病理参数之间的关系Tab.1 Association between Fg and D-D levels and clinicopathological parameters in CRC

运用log-rank检验描述不同组间CRC患者的生存情况，发现年龄越大、肿瘤直径越大的CRC患者术后生存时间越短，TNM分期越差、分化程度越低、有结外肿瘤种植和周围神经侵犯的患者生存时间更短 （P ＜ 0.01） 。其他如性别、吸烟、饮酒史、肿瘤部位等对预后没有影响。见表2。

2.5 术前Fg和D-D与CRC预后之间的关系

为了确定术前Fg和D-D水平是否为CRC患者的一个独立预后因素，进行单因素和多因素COX比例风险回归分析。单因素生存分析结果表明，术前Fg和D-D水平均与CRC的总生存期有显著相关性 （Fg，HR=1.56，95% CI：1.05～2.32，P ＜ 0.01；D-D，HR=2.27，95% CI：1.50～3.42，P ＜ 0.01） 。 根 据 美国国立综合癌症网络指南和表2结果，校正年龄、TNM 分期、分化程度、生长方式和肿瘤大小后的多因素生存分析结果表明，术前D-D水平高低是影响CRC总生存期的独立因素 （校正后HR=1.87，95% CI：1.20～2.92，P ＜ 0.01） 。而术前Fg水平高低与CRC的总生存期无明显相关性 （P = 0.666） 。见表3。

表2 临床病理参数和CRC生存期的关系Tab.2 Clinicopathological parameters and survival in CRC

表3 Fg和D-D水平与CRC预后的关系Fig.3 Correlation between Fg and D-D levels and survival in CRC

3 讨论

CRC每年的发病率不断上升，根治性手术治疗和术后辅助化疗是目前治疗CRC最有效的手段。然而，CRC因部位特殊性、肿瘤的大小、浸润深度、分化程度等指标会影响根治性手术切除的难度和低位直肠癌是否可以保肛治疗。并且对于Ⅱ期CRC，虽然已经根据肿瘤是否存在高危因素 （梗阻、穿孔、急诊入院、T4期、少于12个淋巴结收集、组织学较差） 决定是否辅助化疗。但仍然有20%～25%的Ⅱ期结肠癌患者会死于复发或远处转移。因此需要较好的预测CRC的因子，从而可以指导患者个体化治疗，延长患者生存期。目前对CRC预后的预测主要通过检测血清肿瘤标志物水平和明确TNM分期。但二者均存在一定的局限性，如肿瘤标志物在外周血中受到多种因素影响而浓度较低［16］导致其特异性和敏感性较低，而TNM分期系统受淋巴结清扫等因素影响［17］。

3.1 CRC中Fg和D-D与肿瘤标志物阳性率的比较

NAGY等［18］研究多种恶性肿瘤，发现常用的肿瘤标志物敏感性和特异性都不太理想，但术前血浆D-D水平升高，进而大胆提出D-D可以作为潜在判断预后的肿瘤标志物。本研究将CRC中Fg和D-D的阳性率与肿瘤标志物阳性率相比较，发现Fg和D-D的阳性率低于CEA的阳性率，高于CA125、CA153及AFP的阳性率，差异有统计学意义。

血清肿瘤标志物的特异性和敏感性较低，可能因为肿瘤标志物在外周静脉血中受到肿瘤细胞类型、淋巴系统吸收、肝脏代谢、外周静脉血稀释等多种因素的影响［2］。因此可联合检验Fg和D-D水平，能够提高检验的敏感性。

3.2 Fg和D-D与CRC病理生物学行为之间的关系

一些学者进行过相关研究，TANG等［19］研究341例CRC发现，术前血浆Fg水平与肿瘤分期、脉管癌栓及术后远处转移相关，但与组织学分级、浸润深度和淋巴结转移不相关。LEE等［20］分析170例CRC，发现术前血浆Fg水平与肿瘤大小和肿瘤浸润深度显著相关。本研究共随访了309例CRC患者的临床病理特征，通过分析发现，术前Fg和D-D水平均与CRC患者的年龄、肿瘤部位、分化程度和最大直径相关 （P ＜0.05） 。此外，Fg还与肿瘤浸润深度和远处转移相关（P ＜ 0.05） 。而这两个指标均与性别、淋巴结转移、周围神经侵犯、结外肿瘤种植、脉管癌栓和生长方式无关，并且与肿瘤相关家族史、抽烟、饮酒等病史无关。本研究结果与之前研究大致相同，存在个别差异。但本研究收集的病例数更多，收集的临床病理参数更全面。

CRC术前Fg和D-D升高可以预测肿瘤的分化程度较差、浸润更深和肿瘤更大，并且术前Fg升高可能提示肿瘤的分期可能会更差，这样CRC根治性切除的难度更大，可以对CRC患者术前手术方式的选择及术后辅助治疗起到一定的指导作用。

3.3 Fg和D-D与CRC预后之间的关系

目前一些研究关于CRC术前Fg和D-D水平对于预后的结果并不一致。HONG等［21］发现术前血浆Fg是预测肠癌患者生存率的独立因素，而D-D不是。而PEDRAZZANI等［22］发现术前Fg水平与CRC一些病理参数及血清CEA水平有关，但并不与生存期相关。MOTAVAF 等［23］研究166例CRC，发现术前D-D水平是良好的预后标志物。这些研究结果发现，CRC术前Fg和D-D水平与预后存在一定相性，但并未完全明确，分析其原因可能是由于病例数较少并且随访时间较短导致的。本研究在多因素分析中，校正了年龄、TNM分期、分化程度、生长方式和肿瘤大小因素的影响，发现D-D水平与CRC预后相关，是CRC的独立预后因素，而Fg不是。CRC术前Fg和D-D水平对预后有一定预测能力，有望在临床上作为评估CRC根治术后预后的预测指标。

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