李世娥 孙宇鑫 周浩 杨超 唐道洲 冯茜 郭淑珍 肖凤娟 李旭颖

2017年6月14日，哈尔滨市疾病预防控制中心（哈市CDC）和巴彦县疾病预防控制中心（巴彦CDC）对某小学数十名学生同时发生呕吐、腹泻的事件进行调查。截止现场调查时，该校已有79例发病。为查找感染来源和传播途径，尽快控制疫情，疾控人员开展进一步流行病学调查。

1 对象与方法

1.1 调查对象

疫情发生小学的全体学生、教职工和小学周边居民。

1.2 病例定义

根据《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015版）》对疑似病例、临床诊断病例与实验室诊断病例进行病例定义[1]，发病时间在6月6—20日。

1.3 调查方法

（1）病例搜索：根据病例定义对全体学生、教职工进行病例搜索，走访学校周边居民搜索病例。（2）问卷调查：使用诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表，对病例进行回顾性调查，重点关注饮水史、饮食史、手卫生情况。（3）卫生学调查：对学校自然情况、供水情况、学生及周边居民饮水、饮食情况进行调查。（4）病因假设：访谈了解发病经过、发病前活动、饮食及饮水等情况，描述病例临床特征及三间分布，建立病因假设。（5）验证假设：病例对照研究。

1.4 实验室检测

（1）病毒检测：采集10份病例肛拭子进行诺如病毒、轮状病毒检测，实验方法为荧光定量RT-PCR法。（2）肠道致病菌检测：采集10份病例肛拭子进行细菌检测，包括志贺菌、沙门菌、副溶血性弧菌、5种致泻性大肠埃希菌等细菌分离培养、生化鉴定和血清分型。（3）水检测：14—18日，共采集该校及周边地区水样23份。水样的采集、运输、保存和检测方法按照GB/T 5750-2006《生活饮用水标准检验方法》进行，检测指标为微生物指标（菌落总数、总大肠菌群、大肠埃希菌）。

1.5 统计学分析

使用Excel2007建立数据库，应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法检验，检验标准a=0.05。

2 结果

2.1 疫情概况

疫情发生学校是一所全日制公办小学，位于镇西南，镇郊区，有6个学年，25个班级，在校学生1 351名，教职员工68人。学校有教学楼一座，共4层，无宿舍，无食堂，学生多在家中和校外小食堂用餐。学校生活用水为乡镇自来水，为二次供水，学生饮用水部分从家中自带。学校无单独水房，每层楼两端设有洗拖区。10—16日，该校有流行病学关联确诊病例92例，罹患率为6.4%，实验室诊断病例3例，构成突发公共卫生事件相关信息报告标准。

2.2 临床症状

病例临床症状较轻，以呕吐（59.78%）、腹泻（55.43%）为主，部分学生出现腹痛（21.73%）、恶心（14.13%）、腹胀（9.78%）、发热（5.43%），发病后1～3 d症状消失，无住院病例、无重症与死亡病例。

2.3 流行病学特征

（1）首发病例：男，11岁，六年四班，10日下午13时家中发病，首发症状腹泻、呕吐（3次/日）；发病前72小时内未接触过同类患者或患者呕吐物、粪便，不喝生水，生活用水为自来水，饭前便后都洗手。患者没去医院就诊、家庭成员无相似症状。无其他可疑食物食用史。（2）时间分布：病例主要集中在6月13—14日，占总发病人数的67.4%，15日该镇自来水公司更换渗漏的分支管线并消毒，更换管线后，病例数下降，仅在16日有1例病例，至8月1日再无病例发生，详见图1。（3）病例空间分布：病例分布在20个班级，占班级总数的80%，各楼层均有发病。（4）病例人群分布：全部为学生，其中男性42人，女性50人，男女比例1∶ 1.2；年龄7～13岁，平均年龄（10.4±1.2）岁，发病主要集中11岁、12岁，占58.7%；高年级发病率高于低年级，学校职工与附近居民无病例。

图1 哈尔滨市某小学诺如病毒感染暴发疫情流行曲线

2.4 相关因素调查

（1）就餐情况：学校无食堂，学生多在家中和校外小食堂用餐，无共同进餐史。（2）饮用水情况：学校备有直饮水，一直未使用，学生饮用水部分从家中自带（1瓶/1天），存在喝自来水情况。洗拖区用水为镇自来水，二次供水，学校备有水箱，常年不清洗消毒。教职工备有开水饮用。（3）自来水管网情况：小学位于文化路西侧40米，自来水管线为分支管线，与文化路主干线连接，该分支管线上世纪90年代初铺设，陈旧老化。6月8日，该镇普降中雨，17时该镇自来水因停电停水5小时，至22时恢复供水。

2.5 实验室结果

（1）病例检测结果：10份肛拭子中，3份检出诺如病毒GⅡ型，阳性率30%，轮状病毒未检出，肠道致病菌未检出。（2）水质检测结果：6月14日该小学及周边居民6份水样大肠菌群及细菌总数超标，其他5份镇内水样符合国家标准；15日对该分支管线进行更换，并对该小学水箱进行清洗消毒后，16日、18日12份水样经检测都符合国家标准。

2.6 病例对照结果

选择新发病例30例为病例组，根据性别、班级进行1∶ 1匹配后，选择未发病学生30名为对照组，进行生冷食、手卫生、喝生水与发病关系的研究，结果三种因素均和发病有关，其中是否喝生水为强关联，详见表1。

2.7 防控措施

（1）停水，更换该小学所处的自来水分支管线、消毒，对二次供水水箱彻底清洗消毒，水质检测合格后恢复供水。（2）学校停课，病例及轻度症状学生居家隔离治疗，至最后1例病例症状完全消失72小时后复课。（3）对所有密切接触者进行48小时医学观察。（4）对学校进行终未消毒处理。（5）开展健康教育，充分利用媒体、微信等方式，将诺如病毒预防知识宣传到学生及家长，养成良好卫生习惯，做好自身防护。（6）从6月14日疫情暴发，经过45天传染病疫情主动搜索后，文化小学无甲肝等传染病报告。

3 讨论

结合流行病学调查、病例临床表现及实验室检测结果，本起疫情疑似为该小学自来水分支管线渗漏，6月8日停水造成管线负压，污染物由小渗漏点进入分支管线，导致学校生活饮用水污染引起的诺如病毒GⅡ型感染的暴发疫情。原因：（1）病例症状多表现为呕吐、腹泻，与诺如病毒感染临床症状一致；（2）现场流行病学调查本次事件不符合食物中毒的特征；（3）发病流行病曲线提示点源暴露，8日降中雨后晚上停水5小时后，污染物由小渗漏点进入分支管线。9日用水可能大部分为水箱及管线中储存用水，10—11日为周六、周日学校休息，12日周一上学大量被污染水使用后，使得病例迅速增多；（4）该小学及同一供水分支居民家末稍水检测细菌学指标不合格，且当地自来水公司6月15日更换该管线并消毒后，新发病例数迅速下降，控制措施效果明显，符合水源性暴发特点；（5）病例对照研究结果显示生冷食、喝生水及手卫生均与发病有关。且高年级罹患率高于低年级，可能因高年级学生需水量大；（6）涉事小学供水管道陈旧老化，存在渗漏风险；（7）病例肛拭子中，检出诺如病毒GⅡ型3份，轮状病毒与肠道致病菌未检出。

诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力，是全球急性胃肠炎的散发病例和暴发疫情的主要致病原[2-3]。2012年以来，诺如病毒己成为我国其他感染性腹泻病暴发的优势病原体，2014年后诺如病毒暴发性疫情发生数迅速上升，主要发生在中、小学校[4]。我国诺如病毒感染性胃肠炎暴发疫情中，水源性传播占比例最大，多为二次供水、桶装水、地下蓄水池引起的[5-7]。国外也有类似报道，通过受污染的饮用水在社区、餐馆、度假区、医院等处引起集体暴发[8-9]。本疫情是通过供水管道传播，极易造成突发公共卫生事件。由于本次涉事供水管道管线较短，仅涉及一所学校及周边十余户居民，供水用户较少，且事发时恰逢周末学校放假，14日疾控中心介入后迅速更换了陈旧管线，恢复安全用水，未造成大规模暴发。疫情发生乡镇因供水管线渗漏曾经发生过大规模水污染事件，影响很大，因此镇内居民很少喝生水。所以加强供水的监测和管理，是预防本类事件发生的重中之重。调查中也发现，家长对诺如病毒感染的知晓情况很低，本病症状轻微，未引起家长重视。所以，加强托幼机构、学校等重点场所疫情监测，对学校、对家长加大健康教育宣传活动，培养学生养成良好的个人卫生习惯，规范洗手、不喝生水，学校确保提供安全的饮用水也是控制今后类似事件发生的关键[10]。

本研究也存在局限性。没有对疫水进行诺如病毒检测，无法证明污染水与疾病间的直接联系。没有对诺如病毒进行进一步分型，病毒分型虽对本起疫情判定影响不大，但病毒分型对掌握病毒性腹泻的病原变异情况、疫情的预测预警及疫苗研制和评价意义重大。

综上所述，本疫情为自来水分支管线渗漏，学校生活饮用水污染引起的诺如病毒GⅡ型感染性腹泻的暴发疫情。要加强托幼机构、学校等重点场所疫情监测和对供水的监测和管理。

表1 哈尔滨市某小学诺如病毒感染暴发的病例对照研究

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