常国栋，陈英伟

目前，临床上对于急性心肌梗死的治疗，最常用和最有效的方式为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）[1,2]。PCI术后给予合理的抗血小板治疗，可使心肌缺血、支架内急性血栓形成等不良心血管事件发生率显著降低。目前阿司匹林和氯吡格雷广泛用于PCI术后抗血小板治疗，但部分患者在标准治疗后，仍可再次出现动脉血栓事件，临床中称之为氯吡格雷抵抗或氯吡格雷耐药[3]。替格瑞洛是一种新型血小板P2Y12受体拮抗剂，与氯吡格雷比较，替格瑞洛抑制血小板功能更佳，且降低了PCI术后支架血栓风险和出血风险[4,5]。本研究主要观察了替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者PCI术后抗血小板治疗中的应用效果，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 选择商丘市第一人民医院2015年2月～2016年8月收治的急性心肌梗死并行PCI术患者80例，其中男性43例，女性37例。纳入标准：①符合急性心肌梗死诊断标准[2]，接受急诊PCI置入支架；②满足氯吡格雷抵抗的相关标准[6]，即二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集率变化率＜30%或ADP诱导的血小板聚集率≥70%；③经我院医学伦理会批准，患者签署知情同意书。排除标准：①严重心力衰竭或心源性休克者；②存在感染者；③严重肝、肾功能及凝血功能障碍者；④自身免疫系统及血液系统疾病者；⑤出血体质或合并出血性疾病者；⑥肺栓塞、外周血管栓塞者；⑦恶性肿瘤患者；⑧贫血者；⑨双联抗血小板治疗禁忌者。入选患者合并糖尿病52例，高血压63例，高脂血症47例。将患者随机分为对照组和实验组，各40例。对照组中男性22例，女性18例，年龄50～67岁，平均（57.4±3.2）岁；病程3～5 h，平均（4.2±2.6）h；Killip分级：Ⅰ～Ⅱ级36例，Ⅲ～Ⅳ级4例；实验组中男性21例，女性19例；年龄51～69岁，平均（57.9±3.6）岁；病程2～7 h，平均（4.4±2.1）h；Killip分级：Ⅰ～Ⅱ级35例，Ⅲ～Ⅳ级5例。两组在年龄、性别比、疾病严重程度等方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 两组患者PCI术前均给予阿司匹林（沈阳奥吉娜药业有限公司，规格：100 mg/片，批号：150112）口服治疗，给药剂量为300 mg；并于术前即刻给予肝素100 U/kg，静脉推注。术后给予阿司匹林口服治疗，给药剂量为100 mg，1/d。实验组患者在PCI术前加用替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司，规格：90 mg/片，批号：141216），给药剂量为180 mg，术后给予替格瑞洛维持，给药剂量为90 mg，2/d，均治疗7 d后，观察相关指标。

1.3 观察指标 ①分别于PCI术前、PCI术后2 h、术后1 d、术后7 d采集患者空腹静脉血，离心后，以5μmol/L ADP作为诱导剂，利用SC-2000血小板聚集测试仪（上海三崴医疗设备有限公司生产）进行测定；并观察两组患者肝肾功能（谷草转氨酶、血肌酐）的变化及不良反应发生情况。②术后所有患者随访6个月，记录主要不良心脑血管事件，包括急性支架内血栓、再次心肌梗死、短暂性脑缺血发作、心力衰竭、不稳定型心绞痛发生情况。

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 19.0软件统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验；计数资料以例数/百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PCI术前与术后血小板聚集率比较 PCI术前两组血小板聚集率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后2 h、1 d以及7 d，实验组血小板聚集率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。

2.2 两组肝肾功能变化比较 PCI术前两组血肌酐、谷草转氨酶水平比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。术后两组血肌酐水平均高于术前，实验组血肌酐水平高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

2.3 两组主要不良心脑血管事件发生情况比较 对照组、实验组的主要不良心脑血管事件发生率分别为25.0%和5.0%，实验组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表1 两组PCI术前与术后血小板聚集率比较（%）

表2 两组肝肾功能变化情况比较

表3 两组主要不良心脑血管事件发生率比较（n，%）

2.4 两组不良反应比较 对照组2例患者发生呼吸困难，不良反应发生率为5.0%；实验组5例发生呼吸困难，不良反应发生率为12.5%，实验组不良反应发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。发生不良反应的患者反应时间较短，可耐受，中断治疗可终止。

3 讨论

急性心肌梗死主要因冠状动脉内不稳定斑块的破裂导致血栓形成，阻塞冠状动脉所致。近年来，PCI术已成为临床治疗急性心肌梗死最主要、最有效的手段。PCI术可迅速恢复冠状动脉血流，实现再灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死面积[7]。目前临床PCI术后常采用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，但因氯吡格雷作用个体差异大，部分患者服用氯吡格雷后呈低反应[8]。美国FDA于2010年3月对“氯吡格雷的警示”中指出，约2%～14%服用氯吡格雷的患者是氯吡格雷低反应者，CYP2C19基因多态性是机体对氯吡格雷低反应性的主要原因[9]。氯吡格雷低反应性将导致PCI术后心血管事件增加，特别是支架内血栓风险[10]。

替格瑞洛为P2Y12受体拮抗剂，该药物以活性形式存在，因其不经肝脏的生物转化，则不受肝脏CYP2C19基因多态性影响，口服后直接发挥药效。与氯吡格雷相比，药效快，降低PCI术后支架血栓风险、血小板抑制作用更强[11]；替格瑞洛和P2Y12受体可逆性结合，血小板功能在停药后能及时恢复，降低出血风险。且其活性代谢物AR-C124910XX同样具有抗血小板活性[12-14]。欧洲心脏病协会指南已将替格瑞洛推荐为急性心肌梗死患者一线用药，仅在没有替格瑞洛或存在禁忌时选择氯吡格雷[15]。

本研究中，PCI术后2 h、1 d及7 d，实验组血小板聚集率均显著低于对照组，术后两组血肌酐水平均高于术前，实验组血肌酐水平高于对照组，表明替格瑞洛在一定程度上影响患者的肾功能，因此在临床治疗期间，应严密监测患者的肾功能。虽实验组患者不良反应发生率更高，但并未增加术后出血风险，与目前相关研究相似[16-18]。实验组呼吸困难发生率高，可能与红细胞对腺苷的摄取减少相关，血液中腺苷的增加，可进一步改善冠状动脉血供，预防心肌细胞的缺血-再灌注损伤[19]。本研究例数较少，后续将扩大样本量，进一步深入分析。

综上，在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者PCI术后的抗血小板治疗中，应用替格瑞洛治疗能取得比较满意的临床效果，具有临床应用和推广价值。

参 考 文 献

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