吴国良，延荣强，刘刚，杨璐，王海洋，耿强，任永强，

范树信2，张俊义2，王正忠2，于忠祥2 ，池一凡3

冠状动脉疾病（CAD）是全球最主要的致 死原因[1]，急性冠脉综合征（ACS）是最常见的CAD，心肌再灌注治疗方法主要有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）、保守药物治疗等。主动脉球囊反搏术（IABP）是ACS、心源性休克、心脏手术后出现机械并发症的辅助治疗手段之一[2-5]，能够保持患者血流动力学稳定，有助于术者完成血运重建，改善患者预后[6]。虽然治疗方法在不断改进，但ACS患者的死亡率依然很高，死亡率从45%～70%不等[7-9]。本研究分析了239例IABP辅助重症ACS患者的影响因素，可为IABP辅助ACS患者死亡的研究提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究入组从2014年10月～2017年5月于青岛大学附属青岛市市立医院心脏中心行IABP的重症ACS患者239例。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[10]，239例患者均满足以下入组标准：①AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；②伴血液动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）；③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；④作为左心室辅助装置（LVAD）的过渡治疗。排除在治疗过程中因患者或患者家属要求放弃进行IABP辅助、合并严重肝肾疾病的患者。患者平均年龄67.1±9.8岁，其中男性169例（70.7%）；ST段抬高型心肌梗死患者136例（56.9%），非ST段抬高型心肌梗死患者41例（17.2%），不稳定型心绞痛患者62例（25.9%）；心源性休克患者55例（23.0%）；行PCI治疗患者78例（32.6%）、行CABG治疗患者占138例（57.7%）、行药物治疗患者14例（5.9%）、行PCI后CABG治疗患者9例（3.8%）；行急诊PCI治疗患者89例（37.2%）。

1.2 相关定义及分组情况 根据30 d生存情况，将239例患者分为30 d存活组及30 d死亡组。国内外对高危患者并没有统一的标准，我们根据我们中心的临床经验确定高危指征：不伴血流动力学改变，但年龄≥70岁，合并2种以上心脑血管疾病，瘦小女性体质指数（BMI）＜18.5，7～30 d内心肌梗死。符合上述条件2种以上为高危患者，这些患者行预置入IABP治疗。心源性休克定义为IABP之前的收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），或需要升压药物维持血压，或具有灌注不足临床表现（如冷肢，少尿，精神状态改变等）[1]。从IABP置入开始连续30 d进行患者的随访，主要随访患者的死亡情况，本研究失访率为0，平均随访时间21 d，全因死亡41例（17.2%）。

1.3 治疗方法 239例患者根据病情分别给予PCI、CABG、PCI后CABG、单纯药物保守治疗（抗凝、抗血小板聚集、扩张冠状动脉治疗）。IABP使用方法：在严格无菌操作下，在左或右股动脉穿刺入路，以心电触发模式1:1起搏（合并房颤者应用压力触发模式），调整心电图及动脉压力图形适中，患者病情趋于稳定后，反搏频率按1:1、1:2、1:4比率逐渐撤离反搏仪。在体内时间，终止搏动不少于30 min，IABP脱机标准：胸痛消失、心电图ST段恢复、无心力衰竭、无恶性心律失常、停用降压药；心率＜110 次/min，平均动脉压＞70 mmHg，尿量＞30 ml/h，逐步减少反搏比率一段时间后血流动力学仍稳定，病情无反复将拔除IABP。

1.4 统计学分析 数据用SPSS 22.0来进行统计分析，连续变量采用平均值±标准差（±s）来表示，组间比较采用Student’s T检验或单因素方差分析进行分析比较；分类变量采用百分比来表示，用卡方检验或Fisher检验来进行分析比较。用单因素二元logistic回归分析，来分析影响30 d死亡风险的因素，筛选P＜0.05的的变量，然后以这些因素为自变量，30 d生存情况为因变量进行非条件多因素二元logistic回归分析。最后的结果用优势比（OR）及95%置信区间（CI）来表示。OR＞1表示该因素为危险因素，OR＜1表示该因素为保护因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 30 d存活组与30 d死亡组基线资料比较 30 d存活组患者198例，女性51例（25.8），年龄66.2±9.6岁，30 d死亡组患者41例，女性19例（46.3），年龄71.2±9.8岁，与30 d存活组相比，30 d死亡组女性、ST段抬高型心梗、心源性休克、单纯药物保守治疗患者所占比例更高，心率更快（P均＜0.05），不稳定心绞痛患者、行CABG治疗、预置入IABP患者所占比例较低（P均＜0.05）（表1）。

2.2 IABP辅助重症ACS患者30 d生存情况单因素二元logistic回归分析 单因素二元logistic回归分析显示，预置入IABP（OR=0.20，95%CI：0.091～0.469，P＜0.001）、行PCI治疗（OR=0.35，95%CI：0.17～0.30，P=0.003 ）、CABG治疗（OR=0.35，95%CI：0.17～0.30，P=0.003）、收缩压（OR=0.98，95%CI：0.96～0.99，P=0.001）、舒张压（OR=0.97，95%CI：0.94～0.99，P=0.018）是IABP辅助重症ACS患者30 d死亡的保护因素。年龄（OR=1.06，95%CI：1.01～1.10，P=0.040）、女性（OR=2.50，95%CI：1.20～5.00，P=0.010）、心源性休克（OR=0.20，95%CI：0.091～0.469，P＜0.001）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（OR=5.60，95%CI：1.70～19.80，P=0.005）是IABP辅助重症ACS患者30 d死亡的危险因素（表2）。

2.3 IABP辅助重症ACS患者30 d生存情况多因素二元logistic回归分析 筛选P＜0.05的影响因素进行多因素二元logistic回归分析显示，PCI（OR=0.28，95%CI：0.08～0.94，P=0.039 ）是IABP辅助重症ACS患者30 d死亡的保护因素，女性（OR=2.45，95%CI：1.01～5.92，P=0.047）、心源性休克（OR=7.86，95%CI：2.83～21.81，P＜0.001）是IABP辅助重症ACS患者30 d死亡的独立危险因素（表3）。

表1 30 d存活组与30 d死亡组基线资料比较

3 讨论

目前国内对IABP辅助重症ACS患者短期生存的影响因素研究较少，我们分析了年龄、性别、危险因素、再灌注治疗策略及预置入IABP等多种因素对重症ACS患者30 d死亡的影响，为评估30 d生存情况提供数据支持。

本研究中单因素分析结果显示，血压、STEMI、预置入IABP、CABG与患者30 d死亡相关，但由于样本量较少，没有得出阳性结果。本研究结果提示女性（OR=2.45，95%CI：1.01～5.92，P=0.047）、心源性休克（OR=7.86，95%CI：2.83～21.81，P＜0.001）是患者30 d死亡的独立危险因素，女性增加30 d死亡的风险，可能与女性的发病年龄较大有关[11]。我们还发现，对于IABP辅助高危ACS患者，PCI（OR=0.28，95%CI：0.08～0.94，P=0.039）是患者30 d死亡的保护因素。Cheng等[12]对因急性心肌梗死导致心源性休克接受IABP治疗的300例患者的研究显示：年龄（OR=1.04，95%CI：1.01～1.07），PCI（OR=0.1，95%CI：0.1～0.3），以及左心功能衰竭的病史（OR=2.5，95%CI：1.5～5.5）是短期死亡的独立预测因素，本研究与Cheng等的研究基本一致。

为了减少行高危再灌注治疗患者的不良并发症，对非ST段抬高型心梗及非心源性休克患者预置入IABP一直以来备受争议，Metz等[13]所做的一项随机对照研究得出的结论是，术前应用主动脉球囊反搏并不能降低高危患者术后30 d内死亡率，且在心脏指数、术后低心排、儿茶酚胺药用量、急性肾衰等方面无优势。但Rampersad等[14]的研究示：术前应用IABP，可显著降低术后死亡率，降低重要心脑血管事件包括中风、心梗、再次搭桥的发生率。本研究提示P-IABP对30 d死亡的影响无统计学意义，不支持对高危患者预置入IABP辅助再灌注治疗，多项研究所得的结果各不相同，我们认为有以下原因，首先没有统一标准来界定“高危患者”，Metz[13]用的是EuroScore≥8分来确定高危患者，而Rampersad PP[14]以LVEF＜0.4，左主干狭窄＞0.7，不稳定型心绞痛，近期心肌梗死，以前有过心肌再血管化治疗的冠心病患者，然后就是患者术后的护理也是决定患者预后的关键。

表2 IABP辅助重症ACS患者30 d生存情况单因素二元logistic回归分析

表3 IABP辅助重症ACS患者30 d生存情况多因素二元logistic回归分析

综上所述，支持在治疗过程中，尤其是对女性患者，应积极纠正心源性休克并尽可能选择PCI治疗，不建议对高危患者行预置入IABP治疗。

临床工作中，显然有更多的因素影响IABP辅助重症ACS患者的30 d生存情况，如IABP并发症、肝肾功能、病变血管支数等，另外，本文未将IABP前后的MACE事件、并发症等因素纳入模型进行综合分析，所以关于高危ACS患者进行IABP辅助的影响因素仍需大病例、多中心的前瞻性研究。

参 考 文 献

[1]Van Diepen S,Katz JN,Albert NM,et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association[J]. Circulation,2017,136(16):232-68.

[2]Thiele H,Lauer B,Hambrecht R,et al. Short and long-term hemodynamic effects of intraaortic balloon support in ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol,2003,92(4):450-4.

[3]French JK,Fldman HA,Assmann SF,et al. Influence of thrombolytic therapy, with or without intra-aortic balloon counterpulsation, on 12-month survival in the SHOCK trial[J]. Am Heart J,2003,146(5):804-10.

[4]Ohman EM,Nanas J,Stomel RJ,et al. Thrombolysis and counterpulsation to improve survival in myocardial infarction complicated by hypotension and suspected cardiogenic shock or heart failure: results of the TACTICS Trial[J]. J ThrombThrombolysis,2005,19(1): 33-9.

[5]Schmuziger M,Christenson JT,Maurice J,et al. Myocardial revascularization for the second time. Analysis of 458 reoperations and 2645 single operations[J]. Cardiovasc Surg, 1994, 2(5): 623-9.

[6]Thiele H,Schuler G,Neumann FJ,et al. Intraaortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: Design and rationale of the Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II (IABP-SHOCK II) trial[J]. Am Heart J.2015,169(4):7-8.

[7]A. Babaev,P.D. Frederick, D.J. Pasta,et al. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock[J]. JACC Cardiovasc Interv. 2016,9(4):341-51.

[8]R.J. Goldberg,F.A. Spencer,J.M. Gore,et al. Thirty-year trends(1975 to 2005) in the magnitude of, management of, and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction: a population-based perspective[J]. Circulation.2009,119(9):1211-9.

[9]R.V. Jeger,D. Radovanovic,P.R. Hunziker,et al.Ten-year incidence and treatment of cardiogenic shock[J]. Ann Intern Med.2008;149(9):618-26.

[10]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):3-10.

[11]Shiraki T,Saito D. Sex difference of in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction[J]. Acta Med Okayama,2011,65(5): 307-14.

[12]Cheng JM,Valk SD,den Uil CA,et al. Usefulness of Intra-Aortic Balloon Pump Counterpulsation in Patients With Cardiogenic Shock from Acute Myocardial Infarction[J]. Am J Cardiol,2009,104(3): 327-32.

[13]Metz D,Stiller M,Silber RE,et al. Prophylactic intraaortic balloon pumping in high-risk cardiac surgery patients[J]. Med Klin Intensivmed Notfmed,2011,106(2):125-31.

[14]Rampersad PP,Zawi R,Ocergard CB,et al. Decreases motality and major adverse cardiovascular and cerebrov ascular events in high-risk coronary artery bypass patients[J]. Car J cardiol,2015,31(10): 179-80.