李雪蛟，罗军，张刚，张杨，蔡立英，田攀，张龙飞，杨梅，曹雪滨

急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉突然完全闭塞，心肌发生缺血、损伤、坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可使AMI患者的缺血病变血管再灌注，缓解胸痛症状并减少并发症，显著改善患者的预后，成为冠心病介入治疗最常用的方法。临床上PCI常分为择期手术和急诊手术，两者差别主要在于手术时机和围手术期处理。研究表明[1,2]，在AMI患者中，急诊PCI相较于择期PCI的治愈率更高，术后并发症发生率更低，治疗总有效率与病死率无明显差异。然而，有研究[3]报道，老年患者行急诊PCI较择期PCI出现更多的并发症和心脑血管不良事件。此外，虽然国产BuMA支架的安全性及有效性已在多次研究[4,5]中得到证实，但关于其在不同年龄段的急诊PCI患者中的应用尚未有明确报道。因此，本文旨在探讨国产BuMA支架在急诊PCI治疗老年与非老年AMI患者中的长期疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 收集2015年1月～2015年12月就诊于中国人民解放军第252医院心内科的AMI患者共89例，其中男性74例，女性15例，发病中位年龄为62岁。老年患者（≥60岁）51例，非老年患者（＜60岁）38例。所有患者的诊断均根据典型的缺血性胸痛、心电图ST-T段改变和心肌损伤标记物改变确诊并行急诊PCI治疗，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）62例，非STEMI 27例。

1.2 治疗方法及疗效评估 所有AMI患者均于入院12 h内行急诊PCI。患者术前常规一次性服用阿司匹0.3 g、氯吡格雷0.3 g，以标准技术经股动脉径路应用Judkins方法行冠状动脉造影明确病变，而后行经皮腔内冠状动脉成形术及支架置入术。所有介入治疗过程中原则上只处理病变相关血管，其它病变择期处理。病变相关血管均经过充分预扩张，血栓负荷明显时行血栓抽吸术，血流开通后给予充分再灌注时间以利于清除冠状动脉内血栓，患者均置入BuMA支架，要完全覆盖病变，以充足的压力释放支架，必要时换用短的高压球囊扩张支架消除狭窄及完全贴壁，造影显示无残余狭窄及夹层后结束手术。术后连续服用阿司匹林（0.3 g/d）3个月，3个月后减至0.1 g/d，长期服用；硫酸氢氯吡格雷（75 mg/d）至少12 个月；按患者体重皮下注射低分子肝素4000～6000 u，2/d，持续5～7 d。术后无明显残余狭窄（＜20%）及术中、住院期间无严重主要心脏不良事件（MACEs） 可视为PCI成功。

1.3 随访 患者出院后定期进行门诊或电话随访，平均随访时间为19个月（17～24个月），随访主要终点事件为发生明确的或很可能的支架血栓；次要终点事件为主要心脏不良事件，包括再发心绞痛、急性非致死性心肌梗死、心源性死亡、靶血管血运重建的复合终点；其它终点事件为全因死亡、靶病变血运重建和非靶血管血运重建。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。正态分布的计量资料如支架长度、支架直径以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料如年龄用中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用秩次检验；计数资料如主要心脏不良事件例数（构成比）表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者基本特点 老年组与非老年组患者的高血压率分别为62.7%、55.3%，高脂血症率为25.5%、28.9%，糖尿病率为21.6%、39.5%，吸烟率为39.2%、42.1%，上述高危因素两两比较均无统计学差异（P＞0.05）。两组患者的病变血管均以左前降支（45.1%vs. 39.5%）和右冠状动脉（49.0%vs. 39.5%）为主，在TIMI分级上也无明显差异（P＞0.05）。但老年组女性患者的比例远高于非老年组（25.5%vs. 5.3%，P=0.01），（表1）。

2.2 两组患者的治疗情况 手术过程中仅处理病变严重的血管，其它病变血管征求患者家属意见择期行PCI，未发生与介入治疗有关的并发症，手术即刻成功率100%。老年组和非老年组患者使用支架球囊分别为26例和20例，高压球囊分别为25例和18例，两者均无统计学差异（P＞0.05）。老年组植入单个支架为36例，2个及以上支架为15例；非老年组植入单个支架为29例，2个及以上支架为9例，两组间没有明显的差异（P＞0.05）。老年组植入支架的平均长度和直径分别为22.4 mm和2.8 mm，非老年组的分别为23.8 mm和2.6 mm，两组比较无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 随访结果 两组患者在术后住院期间均未再发生心绞痛、心肌梗死等情况，出院后根据患者的服药依从性及随访结果剔除8例患者（老年组5例，非老年组3例），最后共分析81例患者的疗效。在随访过程中，老年组与非老年组出现心绞痛或心肌梗死等主要心脏不良事件分别为6例和3例，两者无统计学意义（P＞0.05）。截止至随访终点，老年组和非老年组出现心源性死亡分别为3例和1例，全因性死亡为5例和3例，两者均无显著的统计学差异（P＞0.05）。老年组出现靶病变血运重建或非靶血管血运重建共9例，非老年组出现5例，两者比较无统计学差异（P＞0.05）。在血运重建过程中，对上述14例患者行冠状动脉造影均显示原有支架通畅，血流TIMI 3级，未见明显内膜增生和血栓形成（表3）。

表1 老年组与非老年组患者基本特点

表2 两组患者的治疗情况

表3 随访结果

3 讨论

AMI是胸痛急症中常见的疾病，具有病情凶险、死亡率高的特点，且近年来发病率呈现增高的趋势[6]。PCI可使梗死相关动脉尽早开通，最大限度挽救濒死心肌，减少相关并发症的发生。BuMA支架是国内首款自主研发的新一代生物降解药物涂层冠脉支架，其涂覆有两层涂层，表面载药层由聚乳酸-羟基乙酸（PLGA）和雷帕霉素构成，PLGA可在人体内实现3个月内完全降解；底部为高分子涂层，具有良好的生物相容性，有效地抑制重金属离子释放，减少炎症反应，利于内皮化，防止支架内血栓的形成[7]。文献报道[8]，国产BuMA支架在STEMI患者行急诊PCI应用中具有很好的安全性和近中期疗效，并且急诊PCI较择期PCI治疗可更快缓解胸痛症状，保护患者心脏功能[9,10]。然而由于不同类型支架在老年STEMI患者急诊PCI介入治疗中具有不同疗效，以及不同年龄患者的心肺功能及并发症不同，老年AMI患者是否适合急诊PCI仍有较大争议[11-13]。因此，本研究主要是探讨BuMA支架在老年和非老年AMI患者经急诊PCI治疗后的长期疗效和安全性。

回顾性分析结果显示，老年组和非老年组患者在高血压、糖尿病、高脂血症、病变血管和血流TIMI分级等基本特点上均无统计学差异，但是老年组的女性患者远高于非老年组（25.5%vs.5.3%，P=0.01），该结果与他人报道[14,15]一致，可能与老年女性绝经后雌激素水平下降，凝血功能亢进有关。两组患者植入的支架数、支架直径、支架长度及使用高压球囊扩张比例也没有差异，具有较高的可比性。随访结果显示，老年组的心绞痛和心肌梗死等主要不良事件率为13.0%，心源性死亡率为6.5%，全因死亡率为10.9%，靶病变血运重建和非靶血管血运重建率为20%；非老年组的分别为8.6%、2.9%、8.6%和14.3%，两组比较均无统计学意义。其次，虽然由于本院条件限制以及患者经济原因，未能对全部随访患者进行冠状动脉造影复查，但是从进行二次PCI的14例患者的造影结果显示，均未发现原有支架存在血栓。有研究[3]报道，老年冠心病患者择期行PCI治疗后，院内及术后中远期的不良心血管事件发生率高于年轻人，提示不同年龄段的患者行PCI治疗的风险存在差异，但是该结果差异是否由PCI手术引起尚待证实。因此，本研究通过选择性分析行急诊PCI治疗的老年和非老年AMI患者，剔除手术时机和围手术期治疗对患者疗效的影响，发现两者在疗效和安全性上并无明显差异。

综上所述，本研究认为国产BuMA支架在急诊PCI治疗老年和非老年AMI患者中具有较好的长期疗效和安全性。但是，由于本研究为单中心回顾性分析，样本量较少，随访有一定局限性，本结论仍有待其他研究进一步证实。

参 考 文 献

[1]张林,林旭. 急性心肌梗死行急诊PCI和行择期PCI治疗的近期疗效和安全性[J]. 中国医药指南,2013,11(17):209-10.

[2]王建新,樊川民,崔旭辉,等. 急诊PCI和择期PCI治疗急性心肌梗死220例对比研究[J]. 陕西医学杂志,2010,39(09):1208-10.

[3]徐腊生,韩红彦,任勇,等. 比较老年冠心病患者行择期PCI与急诊PCI的有效性及安全性[J]. 中国循证心血管医学杂志,2017,9(3):365-7.

[4]陈小林,韩超,罗芳,等. 新型国产BuMA支架在急性冠脉综合征的应用研究[J]. 中国介入心脏病学杂志,2013,21(2):104-7.

[5]高德民,黄鑫,杨春艳,等. 国产BuMA支架治疗冠心病近中期安全性与有效性评估[J]. 中国分子心脏病学杂志,2012,12(5):267-70.

[6]陈伟伟,高润霖,刘力生,等. 《中国心血管病报告2016》概要[J].中国循环杂志,2017,32(6):521-30.

[7]黄奎,于玮玮,吕威颖,等. 国产BuMA支架术后支架血栓及主要临床事件随访分析[J]. 天津医药,2015,43(4):422-5.

[8]张勇,徐瑞聪. 国产BUMA支架在急性心肌梗死急诊介入中的疗效观察[J]. 现代诊断与治疗,2014(9):1961-2.

[9]黄昆源. 观察急诊PCI与择期PCI治疗急性心肌梗死的临床疗效[J]. 数理医药学杂志,2015,28(6):841-2.

[10]胡国春,谷青. 急诊PCI与择期PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床疗效[J]. 医药前沿,2016, 6(28):222-3.

[11]杨静,刘晓霞,张林霞. 不同类型支架在老年ST段抬高型急性心肌梗死患者急诊冠状动脉介入治疗中的疗效观察[J]. 中国急救医学, 2011,31(10):879-83.

[12]陈磊,刘先霞,张远生. 冠心病患者PCI手术围术期发生心肌损伤的相关因素分析[J]. 海南医学,2015,26(15):2218-20.

[13]Bauer T,Möllmann H,Weidinger F,et al. Impact of diabetes mellitus status on coronary pathoanatomy and interventional treatment:insights from the Euro heart survey PCI registry[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2011,78(5):702-9.

[14]潘英. 新疆一三甲医院10年住院女性ACS患者临床特点分析[D].石河子大学,2013.

[15]朱慧,杨芸,何曙芝. 绝经后冠心病患者雌激素、凝血及纤溶系统的变化及保健措施[J]. 中国妇幼保健,2015,30(36):6527-8.