徐桂安，陈文山

心血管疾病是目前威胁人类生命最重要的因素，以冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）最为常见。随着人口老龄化和不良生活习惯的影响，其发病率越来越高，并有年轻化的趋势，引起了社会的广泛关注，每年死于冠心病的患者高达1710万[1]。急性冠脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发的以完全或不完全血栓栓塞为病例基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛[2]。研究表明急性心肌梗死患者在发病后1 h内死亡的比例占全部急性心肌梗死死亡患者的一半。尽快尽早处理，恢复缺血心肌血液供应，缩小梗死灶，对于改善预后具有重要意义[3]。多国专家共同指出“时间就是心肌，时间就是生命”的理念必须贯彻急性心肌梗死的治疗过程[4]，美国心脏病学院及美国心脏协会（AHA/ACC）推荐采取球囊扩张的STEMI患者就诊至球囊扩张时间控制在90 min内，并提出将门诊至球囊扩张（D2B）作为考察治疗效果的指标[5]。然而，许多患者在发病至首次医疗接触前的时间并未纳入对于其预后的关注中，因此有学者和专家提出将发病至首次医疗接触（SO-to-FMC）纳入STEMI患者的急救体系中[6]。本研究对147例STEMI患者SO-to-FMC时间进行分析，探讨其与患者预后的关系，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择2014年1月～2015年1月于郑州人民医院心血管内科收治的行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者147例，其中男性85例，女性62例，年龄35～85岁，平均（66.4±8.9）岁。纳入标准：①首次发病，诊断符合STEMI诊断标准[7]：胸痛发作12 h以内，伴有至少2个胸导联ST段抬高≥0.2 mV，或肢导联ST段抬高≥0.1 mV，或新发左束支传导阻滞，可伴有心肌损伤标志物升高；②患者或家属自愿参加本研究，且能提供准确的发病经过和时间特征。排除标准：①病历资料不全，放弃治疗或自动出院者；②未做心肌酶检测；③未行再灌注治疗；④院内发生的STEMI患者，或者在外院治疗后转院至我院的患者。本研究经过医院伦理审查委员会审核通过，所有患者或家属均自愿参加并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者同意PCI后，在急诊手术前嚼服肠溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg。术中静脉注射肝素50～70 U/kg，经桡动脉或股动脉行冠状动脉造影，造影中明确冠状动脉病变支数和梗死相关动脉（IRA），并按照常规方法实施PCI。术后低分子肝素70～100 U/kg，12 h静脉输注维持3～5 d，并给予肠溶阿司匹林100 mg/d长期服用，氯吡格雷75 mg/d维持治疗1年。

1.3 资料收集 常规收集病历资料，实验室检查结果。记录患者发病至入院及接受PCI的时间，包括：SO-to-FMC、首次医疗接触至球囊扩张时间（FMC2B）、D2B。患者出院后，通过门诊或电话随访，随访时间至少1年或至死亡，记录患者出院后死亡和心血管事件的发生情况。依据SO-to-FMC时间将患者分为A组（≤90 min，83例）和B组（＞90 min，64例）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较 两组患者年龄、性别、既往病史、病变血管数量和IRA差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者发病至接受治疗的流程时间参数比较 A组患者FMC2B时间和D2B时间分别为（138.2±33.1）min和（87.4±21.2）min， B组FMC2B时间和D2B时间分别为（129.5±28.3）min和（85.5±22.9）min，两组FMC2B时间和D2B时间比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

2.3 两组患者术后心血管事件发生率比较 两组患者非致命心梗、脑血管意外、心力衰竭发生率差异无统计学意义，A组患者心源性死亡率和死亡合计率分别为1.20%和2.41%，均低于B组（7.81%和14.06%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 PCI术后心血管相关事件的多因素分析 以术后是否发生心血管事件为因变量，纳入多项临床相关因素（性别、年龄、既往病史、病变血管数量、IRA和流程时间参数），结果显示SO-to-FMC（OR=2.884，95%CI：2.281～3.479；P=0.031）、FMC2B（OR=4.224，95%CI：3.954～4.576；P=0.032）、D2B（OR=3.172，95%CI：3.138～3.225；P=0.016）和年龄（OR=2.582，95%CI：2.371～2.753；P=0.027）是STEMI患者PCI术后心血管相关事件发生的独立危险因素，见表4。

表1 一般临床资料比较

3 讨论

急性ST段抬高性心肌梗死又称透壁性心肌梗死，其发生机制与冠脉粥样硬化斑块突然破裂，血栓引起冠状动脉急性闭塞，导致局部心肌缺血甚至坏死，患者可能出现心力衰竭、恶性心律失常、猝死等严重后果。STEMI的治疗目标是早期、快速、完全梗死相关血管，保证心肌再灌注，减少梗死灶，挽救缺血心肌，改善左室功能，降低病死率和改善预后。目前，梗死相关动脉完全开通的治疗方法有静脉溶栓和PCI，与静脉溶栓相比PCI具有疗效准确、血管开通率高、时间窗短和并发症少的特点，因此PCI也成为STEMI患者首选的治疗方法[8]。研究表明心肌总缺血时间与预后负相关，缺血总时间延长30 min，患者死亡风险增加7.5%[9]，其他影响患者预后的因素还有年龄、病史和基础疾病等[10]，相比而言降低患者发病至治疗的时间最有实际操作价值，因此成为各国指南中的关键指标[11]，一些国家和地区还发展出了“胸痛中心”整合院外急救系统和院内相关学科，形成一套能够快速识别、治疗致命性胸痛的模式，显著提高了STEMI患者的就诊效率。

表2 两组患者流程时间参数比较

表3 两组患者术后心血管事件和死亡率比较（n，%）

表4 PCI术后心血管相关事件发生的Logistic分析

D2B由美国心脏病学会提出，旨在缩短开通梗死相关血管的时间，改善STEMI患者的预后而制定的临床实践操作指南。美国国家心肌梗死注册库通过比较大量患者数据，发现D2B与STEMI患者病死率相关[12]，Nallamothu等[13]研究表明D2B＜90 min时STEMI患者院内死亡率为3%，而当D2B时间为120 min、150 min和＞150 min时的院内病死率分别为4.2%、5.7%和7.4%。迄今为止，已有大量研究证实了控制D2B时间在90 min以内，能够保证患者从PCI治疗中获取最大收益，然而STEMI的救治是一个链状的体系，从发病至开通梗死相关血管的整个处理过程都将对患者的预后和治疗效果产生影响。研究显示冠状动脉急性闭塞20～40 min心肌细胞即发生不可逆损伤，闭塞3 h梗死区超过2/3心肌坏死，闭塞6 h达到透壁性心肌坏死[14]。因此仅仅关注D2B对于整个STEMI患者的抢救来说是远远不够的，2013年AHA/ACC发布的新版STEMI管理指南提出了缩短首次医疗接触至球囊扩张时间的目标[15]。因此本研究在以往研究基础上纳入了FMC2B和发病至首次医疗接触，将整个发病至PCI的过程都纳入观察。结果显示SO-to-FMC≤90 min的患者发生心源性死亡和死亡合计均显著低于＞90 min的患者，多因素分析显示SO-to-FMC是STEMI患者术后心血管相关事件发生的独立危险因素，表明缩短SO-to-FMC对于改善STEMI患者预后，降低PCI术后心血管事件发生率有积极意义。相比于缩短D2B时间，减少SO-to-FMC可能具有更大的空间，其原因在于患者及家属不能正确判断病因，不了解时间对于STEMI治疗的重要意义，老年人对于疾病造成的不适忍耐程度高[16]，因此如果针对性地开展健康教育，帮助高危人群提高识别致命性胸痛的能力，普及缩短发病至治疗的时间对于改善预后的作用的相关知识，就能极大减少患者SO-to-FMC的时间，对于提高患者生存率具有重要意义。值得注意的是两组患者FMC2B和D2B时间没有差别，并且D2B的平均时间均低于90 min，提示我院STEMI的院内抢救体系还是比较完善的，对于保障STEMI患者预后和生存率具有重要意义。

综上所述，SO-to-FMC是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后心血管事件发生的独立危险因素，缩短SO-to-FMC对于改善患者预后具有重要意义。

参 考 文 献

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