股骨转子下骨折治疗的研究进展

2018-05-23刘宇河甘磊

中外医学研究 2018年10期

刘宇河甘磊

【摘要】股骨转子下骨折是比较常见的骨科疾病，多是由外伤和骨质疏松所致。正确判断骨折类型是手术顺利实施的前提，借此指导手术治疗。目前，通常采用保守和手术方式进行治疗。手术治疗多以髓外固定、髓内固定、人工股骨头置换等为主。本文根据股骨转子下骨折治疗进展进行了详细的综述。

【关键词】骨转子下骨折；手术治疗；研究进展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.091 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）10-0183-03

股骨转子下骨折是指骨折线在小转子下5 cm 范围内的特殊骨折类型[1]。股骨转子下骨折与转子间骨折不同，股骨大小转子处有多种肌肉结构附着，当出现骨折状况时，骨折近端由于被肌肉牵拉产生屈曲、畸形、外展。而骨折远端由于肌肉牵拉发生内收效应，强劲的肌肉拉力使骨折断端产生不稳定性移位。因此，对于转子下骨折患者，只要具备手术能力，应首选手术治疗[2]。但对于内固定方式选择尚没有达成一致的观点。转子下骨折的愈合速度缓慢，并发症严重且数量多，包括内髋内翻、固定失效、骨折迟缓愈合或不愈合等其并发症，发生率高于股骨转子间骨折。由于股骨转子下骨折特殊性，决定了其治疗方式的复杂和多样性[3]。针对股骨转子下骨折的治疗方式，成为目前医学界主要探究的难题之一。

1 股骨转子下骨折损伤机制

首先，患者年龄分布不同、损伤机制不同，骨折患者年龄段跨越大呈现两级分化趋势。老年患者多由低速损伤所致，年轻患者多因高能创伤导致，例如滑雪、车祸等。其次，骨折位于皮质骨位置上，接触面小于粗隆间，髋部外展肌群、髂腰肌、股内收肌群都对该部位产生一定的影响，出现外展、外旋、移位等现象[4]。第三，股骨转子下区易发生粉碎性骨折。股骨转子下区域处于髋部生物力学应力最为密集的位置上，承受着整个身体的重力和股骨头造成的偏心负荷屈曲应力，加重了股骨转子区域内侧皮质所承受的压力。当髋部肌肉处于收缩状态或行走时，髋关节部位承受力就会剧增。股骨转子下区域应力会使粉碎性骨折患者伤处产生畸形生长或内固定松动情况[5]。第四，该区域由坚硬皮质骨组成，骨质血液运行不足导致伤处延迟愈合现象，内固定方式临床上成功率较低[6]。

2 股骨转子下骨折的分型

股骨转子下区域解剖学定义主要是根据依据经股骨转子下区域解剖和力学等因素而定。多数是依据小转子原始骨折线位置为参考，将股骨转子下骨折分为Seinsheimer型和Russel-Taylor型[7]。首先，Seinsheimer型。主要分为5型：Ⅰ型-骨折无移位、移位<2 mm的骨折；Ⅱ型-两部分骨折，详细划分为ⅡA 型（小转子下横行骨折）、ⅡB型（小转子下斜形骨折）、ⅡC型（小转子向外下方延伸的穿经转子下区域外侧骨皮质的反斜形骨折）；Ⅲ型-三部分骨折，分为ⅢA 型（螺旋形骨折伴小转子骨折）、ⅢB 型（螺旋形骨折伴外侧蝶形骨折块）；Ⅳ型为四个或更多骨折块骨折；Ⅴ型-转子下骨折伴转子间骨折，（包括转子下骨折线向上延伸至大转子）。该方式是目前主要采用的分型方法。其次，Russel-Taylor型。该分型方式有利于转子下骨折内固定选择及对并发症的预测[8]。此分型方法分为两大型：Ⅰ型-骨折线未延及股骨梨状窝，此型又分为两亚型，ⅠA型（骨折块和骨折线自小转子下延伸至股骨干峡部）可能出现不同程度粉碎性骨块，包括双侧皮质骨碎块，适合标准交锁髓内钉治疗。ⅠB 型（多骨折线和骨碎块）包括在小转子至峡部区域，适合头髓钉治疗[9]；Ⅱ型为骨折线延伸至大转子和梨状窝，该型又分为ⅡA型（骨折线从小转子向远端延伸至股骨峡部，向近端延伸至梨状窝，小转子无严重粉碎）、ⅡB型（骨折线延伸至梨状窝，同时股骨内侧皮质有严重粉碎，小转子连续性丧失，此型很容易导致严重的并发症）[10]。

3 股骨转子下骨折诊断

据相关资料统计，约有15%的高能量损失致使股骨转子下骨折的患者常出现多发性系统损伤，如合并胸腹部或头部损伤，死亡率已达到1/5[11]。因此，急诊对高能损伤所致的股骨转子下骨折的断定，首先要排除可能合并头部及胸腹部损伤患者。股骨转子下骨折存在骨折移位、重叠及X 线片不清晰等因素致使骨折情况不能被清晰的展现出來，导致无法断定骨折类型，诊断出现偏差。而经过牵引后X线片诊断更加准确、真实地反映骨折实际情况[12]。因此，采取牵引后进行X线检查，明确骨折是否触及大转子范围，才能准确制定术前治疗手段。另外，针对有粉碎性症状的骨转子下骨折患者，应该对其健肢髋关节和股骨进行X线拍片，不仅有利于对以后评估其股骨长度及髓腔直径等部位的深入了解提供重要的参考价值，还有利于患侧部位骨转子下骨折建立计划模板，有助于部署术前措施[13]。

4 股骨转子下骨折治疗方式

股骨转子下区特点独特。转子下区是指小粗隆与股骨峡部接合区域，主要是指小粗隆下5 cm范围内，这一区域承受压力相对比较大[14]。内侧皮质承担压应力达到1 200 N，转子下骨折通常属于粉碎性骨折，重建内侧皮质非常重要。转子下区是股骨干上应力传导主要表现区域，主要构成为皮质骨，血供能力偏弱，发生骨折就难以愈合。该现象导致保守治疗效果不令人满意。丑克[15]指出老年患者，卧床过久产生压疮、肺炎、血栓等并发症。所以，针对无绝对手术禁忌的患者，治疗最优选择仍为手术。手术治疗以髓外固定、髓内固定、人工股骨头置换等为主。

4.1 保守治疗

股骨转子下骨折的保守治疗方法：对Ⅰ型、Ⅱ型骨折，保持患肢牵引制动6～7周，并定期复查、分期指导患肢功能训练。对于Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型可采用手法复位法或牵引术8～10周方式，加强临床护理，配合中医骨折治疗方法促进骨折愈合。保守法治疗具有手术创伤小；骨折周围软组织和血供损害少、医疗费用小等优点。但是患者卧床时间长，易出现并发症。侯德明等[16]指出，保守治疗患者配合困难，骨折愈合慢、畸形等缺点。如今生活质量理念的改变，保守治疗方式已经很少被采用转子下骨折，排除有绝对手术禁忌症的患者，其他患者应该选择早期手术治疗。翁天才等[17]研究指出，保守治疗效果不如手术治疗方式。

4.2 手术治疗

4.2.1 髓外固定术通常采用以下几种手术技术方式：股骨近端锁定钢板术（LPFP）、微创固定系统（LISS）。股骨近端锁定板术（LPFP）：LPFP术中钢板具有不接触骨折面，降低内固定器械对骨面发生应力作用，确保骨膜血运的正常运行。既可以运用螺钉进行固定，又能锁定螺钉结合孔，这样便于螺钉多角度锁扣连接，避免了螺钉松动和脱落。钢板和螺钉结合紧密，成为一个具有锁定功效的整体支架，将应力充分转移至内固定物不同位置上，降低了骨折端由于应力过于集中而产生的危险因素[18]。王林林[19]通过相关力学理论表明钢板系统最薄弱区域不是钉板界面而是钢板自身，复位良好、钢板强度够就能产生抗压效果。同时，位于骨折近端股骨颈内的多枚锁定螺钉可充分体现出良好的抗旋转作用，这样就可以同时降低两种重要应力的威力，为患者早日康复提供了可能性。佟峙强[20]证明该手术方式也能够显著缩短手术时间，但该方法并不适合治疗粉碎性骨折患者。微创固定系统（LISS）：LISS系统由锁定钢板、锁头螺钉共同组成。相关生物力学研究显示，股骨转子下骨质疏松骨折采用LISS钢板固定效果良好[21]。LISS钢板无加压孔，不会对骨面产生过度压力，从而影响使骨膜血运；其次，可在不显露骨折断端情况下进行闭合复位，减少了对股骨头血运能力影响。但是该方法同样不适用于小转子区粉碎性骨折治疗。

4.2.2 髓内固定术髓内固定利用中心固定原理，生物力学表明该法中心固定抗压、防旋力强。主要包括远端交锁钉和股骨近端髓内钉术。首先，远端交锁钉术：设置抗旋能力更加强大，股骨颈内螺旋刀片具备加压功效，不需重建内侧骨皮质和植骨，在转子下骨折治疗中取得了良好的效果。因此，才林等[22]认为该法是治疗股骨转子下骨折内固定物的最优选择；其次，股骨近端髓内钉术：该技术具备防旋螺钉设施，增加了患处防旋、抗压等能力。远端锁钉与钉尾充分散了屈服应力，稳定性能更高，优于其他交锁方式。贾绍龙等[23]经调查发现该方式无须植骨、重建内侧皮质。因此，该方法同样被广泛应用于治疗股骨转子下骨折手术中。髓内固定术采用的髓内钉，多髓内钉结构不同，主要分为以下三大类：中央髓内钉、头状髓内钉及可弯曲髓内钉系统[24]。其中中央髓内钉系统适用于成年人低（骨折线位于小转子以下）部位股骨转子下骨折手术，头状髓内钉系统适则适用于成人高位的股骨转子下骨折（大转子区完整），可弯曲髓内钉系统适用于老年股骨转子下骨折，由低速创伤所致[25]。

4.2.3 人工股关节置换术应用于严重粉碎性股骨转子下骨折并伴有严重骨质疏松患者，或者是股骨转子下骨折固定失败及骨不连患者[26]。该法能够有效减少手术时间，但是，术中失血量较多；可早日进行功能训练，减少并发症。临床研究证明，股骨头置换康复快，并发症低，患者生活质量能够得到改善，明显降低患者的再住院率[27]。

综上所述，治疗股骨转子下骨折的治疗方式及固定物选择种类繁多，并随着医疗水平发展也不断推陈出新。目前，主要采用的几种方式各有特点，髓外固定手术操作简单、血量小，尤为适合稳定的转子下骨折患者；髓内固定方式主要运用生物力原理，可靠性强，操作复杂，适用于稳定性不强的股骨转子下骨折患者；人工股骨头置换方式操作简单、在院时间短、恢复快、并发症少，但手术出血多、假体易松动、变形，易出现二次骨折，适用于没有保留股骨价值的患者。股骨转子下区域作为人身体上相对复杂部位，如何选择一个最适合患者的治疗方式非常关键[28]。这就要求医生具备精准的专业技能，充分掌握患者病情和骨折类型；详细了解各种内固定所适合的骨折类型和其弊端，诊断和治疗前必须对其进行详细的评估和正确的判断内固定的选择，才能制定出最佳治疗方案。如果患者无明显不良症状，应建议早日手术，避免发生并发症和错过良好治疗效果时机。

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