黄艺　梁冬泳　李洁明　周际运　王秋美

【摘要】 目的：探讨口服兰索拉唑与鼓室注射地塞米松治疗咽喉反流相关慢性分泌性中耳炎的临床治疗效果。方法：选择咽喉反流相关慢性分泌性中耳炎患者46例，随机分为两组。观察组治疗方法为经咽鼓管鼓室注入地塞米松联合口服兰索拉唑，对照组使用的方法为经咽鼓管鼓室注入地塞米松，治療后对两组的疗效及复发情况进行观察比较。结果：治疗后2个月观察组总有效率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后6个月复发率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：口服兰索拉唑联合地塞米松鼓室注射治疗咽喉反流相关慢性分泌性中耳炎临床疗效好，复发率低。

【关键词】 兰索拉唑； 地塞米松； 咽喉反流； 慢性分泌性中耳炎； 鼓室注药

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.088 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）09-0172-03

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）在耳鼻喉科是常见疾病，发病机理仍不清楚，咽鼓管功能障碍、免疫失衡、局部感染等均是可能的致病原因[1]。它表现为耳痛、耳鸣、耳闭塞感、耳聋等，病程超过8周者为慢性。对于慢性者药物治疗效果较差，鼓室注射糖皮质激素治疗效果较好。近期研究表明，咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）有可能参与分泌性中耳炎的发病过程中[2]。本研究通过咽鼓管鼓室注入地塞米松联合口服兰索拉唑治疗咽喉反流相关慢性分泌性中耳炎，疗效好，复发率较低，研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院五官科2015年1月-2016年12月诊治的伴有咽喉反流慢性OME病例46例（53耳），主要症状为耳闭塞感、听力下降、自听增强及伴有咽部异物感、频繁清嗓、慢性咳嗽等症状。所有病例均排除腺样体肥大、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎鼻息肉、鼻咽部肿物等疾病，体征上有不同程度的鼓室积液，鼓膜内陷，锤骨短突突出，光锥变形消失，音叉试验：气导时间大于骨导时间，骨导试验偏向患耳（单耳发病），纯音听阈测试平均气导听阈35～50 dB，平均骨导听阈15～25 dB。电子喉镜检查喉后联合区黏膜肥厚、水肿、红斑的喉后部炎症。反流症状指数（RSI）>13分和/或反流体征评分（RFS）>7[3]，所有入选病例均告知治疗目的及使用方法，取得患者理解并让其签署知情同意书。所有入组者按随机数字表法分成观察组和对照组。观察组23例（26耳），男9例共11耳（7单耳，2双耳），女14例共15耳（13单耳，1双耳），年龄15～54岁，平均（34.8±4.9）岁，病程3～11个月，平均（6±1.2）个月；咽鼓管功能：B型图 12耳，C型图 14耳。对照组患者23例（27耳），包括男患者11例共12耳（10单耳，1双耳），12例女患者共15耳（9单耳，3双耳），年龄13～57岁，平均（35.7±3.2）岁，病程3～12个月，平均（5±1.3）个月；咽鼓管功能：B型图 11耳，C型图 16耳。入组前接受口服抗生素、氨溴索等药物观察组21例（22耳），对照组19例（21耳），其余均未接受治疗。观察组与对照组各项临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 患者平躺，仰卧位，操作前对双侧鼻腔及鼻咽部黏膜进行局部浸润麻醉。待麻醉起效，从健侧鼻腔将纤维喉镜缓缓伸入达鼻咽部，同时使用吸引器对鼻腔、鼻咽部蓄积的分泌物进行清理，充分显露患侧咽鼓管咽口，以纤维支气管镜吸引管作为注药导管，通过纤维喉镜活检通道伸入，对准咽鼓管咽口并缓慢插入咽鼓管15 mm左右，首先进行咽鼓管吹张，空针筒经注药导管将约5 ml空气注入咽鼓管内，患者一般会有气体入耳感觉或者操作者能在咽鼓管咽口观察到分泌物溢出，此时可经注药导管向咽鼓管注入地塞米松注射液（生产厂家：河南润弘制药股份有限公司，国药准字：H41020330）5 mg，注药后患者会有液体入耳及充满感，说明注药成功，缓慢从咽鼓管退出注药导管，其后连同纤维喉镜一并退出鼻腔，患者保持约5 min的患侧卧位后可起身正常活动，双耳患病者，使用同样方法治疗另一耳。鼓室注药治疗2～3 d/次，共进行4次，患者每日呋麻滴鼻液（生产厂家：上海运佳黄浦制药，国药准字：H31022695）滴鼻辅助治疗1周。

1.2.2 观察组 患者在与对照组相同方法进行经咽鼓管鼓室注入地塞米松治疗的基础上，同时服用兰索拉唑肠溶片（生产厂家：扬子江药业集团，国药准字：H20065186）治疗，用法：15 mg/次，2次/d，疗程为8周[3]。

1.3 疗效评定标准

所有患者门诊随访6～12个月，治疗2个月评估疗效，6个月对比复发率。疗效判定标准：（1）治愈：耳闭塞感消失、听力恢复正常，检查鼓膜标志清楚，形态正常，电测听检查听力提高到0～25 dB，声导抗检查结果为A 型图；（2）好转：耳闭塞感缓解、听力部分恢复，检查鼓膜内陷或者形态基本正常，电测听检查听力提高到25～35 dB，声导抗检查结果为A、AS或C型图；（3）无效： 症状无改善及体征无改变。有效=治愈+好转。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

治疗后2个月两组总有效率比较差异无统计学意义（字2=0.50，P=0.48），见表1。治疗过程中及随访期间两组病例均未发生并发症。

2.2 复发率比较

治疗后6个月对两组复发率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（字2=0.054，P=0.032），见表2。

3 讨论

OME是耳鼻喉科的常见疾病，近年来对OME患者中耳分泌物研究发现其中免疫成分水平较高，提示OME的发病当中确有免疫反应参与。糖皮质激素具有抑制免疫、抗炎等作用，能抑制白细胞浸润和减少血管渗出[4]，缓解咽鼓管黏膜水肿，促进其黏膜表面活性物质分泌，解除咽鼓管功能障碍，促进听力恢复[5]。而将激素直接注入鼓室內，可使药物在鼓室、咽鼓管直接起作用，极大地避免了全身使用激素的不良反应[6]。糖皮质激素类药物中地塞米松临床运用广泛，鼓室注药治疗有创伤性和无创性之别，创伤性操作有鼓膜穿刺、鼓膜切开、鼓膜激光打孔等，无创性是经咽鼓管插管或者置管鼓室注药，它克服了鼓室穿刺的缺点，避免了鼓膜损伤，而从咽鼓管途径进行治疗为无创性操作，既可以通畅咽鼓管消除堵塞，又可将地塞米松精准注入需治疗的鼓室，抑制中耳炎症及变态反应，减少中耳渗出及缓解鼓室负压状态，至今技术成熟，疗效显著。

咽鼓管功能障碍可致使OME的发生，而目前LPR是引起咽鼓管功能障碍是主要讨论的热点之一。Sone等[7]通过做问卷调查，通过反流症状指数（RSI）进行评分，发现在参与调查的410例健康人群中RSI阳性率为7.1%，而62例患有OME者的RSI阳性率为21.0%，显著高于正常组；调查的OME患者的RSI评分平均值高于健康人群平均值，由此推测OME与咽喉反流相关。O'Reilly等[8]检测了509例（893耳） 患有中耳炎并行鼓膜切开置管的患儿中耳渗出物，对比64例（74耳）无中耳炎行耳蜗植入患儿的中耳渗出物，中耳炎组中耳胃蛋白酶的检出率为20%，对照组为1.4%，而且年龄在1岁以内的患儿中耳发生脓性分泌物渗出及分泌物检出胃蛋白酶比率更高，提示胃蛋白酶可能是致OME发病的独立因素。Tasker等[9]观察已行鼓室造口术的患儿65例，采集其中耳渗出液并运用酶联免疫吸附法检测胃蛋白酶和胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）水平，结果为59例中耳渗出液中检出胃蛋白酶和PG，其中胃蛋白酶的浓度远高于血清中浓度，浓度比值为1000∶1，提示中耳渗液来源非血清漏出液。LPR引起分泌性中耳炎的机制尚不明确，目前LPR是引起咽鼓管功能障碍的主要讨论的热点之一，动物实验显示鼻咽部酸暴露可致一过性的炎症和咽鼓管功能障碍继发中耳炎，或者咽喉反流物经咽鼓管进入中耳腔引起了中耳炎[10]。Brunworth等[11]在以人为研究对象的观察中亦证实了这个观点。Sone等[12]研究发现，抑酸治疗及对症治疗可以改善合并胃食管反流疾病的OME患者的生活質量，并推测可能的作用机理为口服制酸剂抑制胃酸蛋白酶，并阻止其逆行经鼻咽部及咽鼓管进入中耳腔，进而阻断OME发病的病理过程。本研究为地塞米松鼓室注射及口服兰索拉唑治疗咽喉反流相关慢性分泌性中耳炎，23例患者（26耳）随访6～12个月OME复发率为11.5%，比单纯地塞米松鼓室注射治疗的对照组（37.0%）低，说明鼓室地塞米松注药辅以有效酸抑制治疗，治疗效果好，疾病复发率低，也证明了LPR与分泌性中耳炎相关。

参考文献

[1] Dattaray P，Pudrith C，Nyc M A，et al.Effect of ciprofloxacin/dexamethasone versus ciprofloxacin/hydrocortisone on lipopolysaccharide-induced experimental otitis media[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2011，145（2）：288-294.

[2] Lieu J E，Muthappan P G，Uppaluri R.Association of reflux with otitis media in children[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2005，133（3）：357-361.

[3]李进让，肖水芳，李湘平，等.咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识（2015年）解读[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，51（5）：327-332.

[4]李俊秀.鼓膜穿刺结合鼓室注药治疗分泌性中耳炎的临床探究[J].中外医学研究，2016，14（31）：118-119.

[5]邵丽萍，闵小玲，刘鹤，等.糖皮质激素应用于分泌性中耳炎的临床分析[J].中外医学研究，2016，14（28）：25-26.

[6] Paksoy M，Altin G，Eken M，et al.Effectiveness of intratympanic dexamethasone in otitis media with effusion resistant to conventional therapy[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2013，65（Suppl 3）：461-467.

[7] Sone M，Katayama N，Kato T，et al.Prevalence of laryngopharyngeal reflux symptoms：comparison between health checkup examinees and patients with otitis media[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2012，146（4）：562-566.

[8] O'Reilly R C，He Z，Bloedon E，et al.The role of extraesophageal reflux in otitis media in infants and children[J].Laryngoscope，2008，118（Suppl 116）：1-9.

[9] Tasker A，Dettmar P W，Panetti M，et al.Is gastric reflux a cause of otitis media with effusion in children？[J].Laryngoscope，2002，112（11）：1930-1934.

[10] Sudhoff H，Bucker R，Groll C，et al.Tracing of gastric reflux into the middle ear in a mongolian gerbil model[J].Otol Neurotol，2007，28（1）：124-128.

[11] Brunworth J D，Mahboubi H，Garg R，et al.Nasopharyngeal acid reflux and Eustachian tube dysfunction in adults[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2014，123（6）：415-419.

[12] Sone M，Kato T，Suzuki Y，et al.Relevance and characteristics of gastroesophageal reflux in adult patients with otitis media with effusion[J].Auris Nasus Larynx，2011，38（2）：203-207.

（收稿日期：2017-10-18）