严金柱 庄小鹏 季晓林 林芳 吴美娜 王小勇 陈海泓 叶华 林细康

(1.福建省级机关医院(福建卫生职业技术学院附属医院)神经内科，福州，350003； 2.福建医科大学临床技能教学中心，福州，350003)

应用包含16导脑电图的视频多导睡眠图(Polysomno--graphy，PSG)对受检查者的睡眠结构进行分析，可发现癫痫活动与睡眠间的相互关系。若多导睡眠监测时仅放置8导脑电图导联，癫痫波的发现率将会下降，本研究采取包含16导视频脑电图的PSG检查，对癫痫患者的睡眠结构进行研究，探讨癫痫活动和睡眠的相互关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月至2017年8月期间在我院神经内科门诊就诊或病房住院的癫痫患者54例，年龄16～93岁，平均年龄(46.22±21.55)岁，病程2 d至30年，平均病程(4.91±6.70)年，其中局灶性起源患者42例(占77.8%)，全面性起源患者12例(占22.2%)；男35例(占64.8%)，女19例(占35.2%)。部分癫痫患者除使用抗癫痫药(Antiepileptic Drugs，AEDs)外，未使用(镇静促眠或兴奋)的药物。对照组：收录无明显中枢神经系统疾病的非癫痫患者58例，均未服用镇静催眠类等影响睡眠的药物，年龄16～92岁，平均年龄(52.84±19.42)岁，其中男31例(占53.4%)，女27例(占46.6%)。癫痫组和对照组年龄、性别、身高体重指数(Body Mass Index，BMI)经检验差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对癫痫患者和对照组受检者行全夜视频PSG检查，分别以性别、发作类型等进行分组，分析对比睡眠结构参数在癫痫组和对照组、男女性癫痫组、不同发作类型癫痫组间的特点，比较不同类型癫痫组在不同睡眠期IEDs分布的差异。

使用美国Rembrandt Embla公司生产的N7000 60导多导睡眠仪进行监测，包括脑电图(16导)、眼电、肌电、胸腹式呼吸等，针对癫痫发作及睡眠行为异常，采用同步红外线视频录像监测，人工分析睡眠期有无出现癫痫发作或发作间期痫样放电。主要对睡眠期时间、总睡眠时间、总觉醒时间、入睡潜伏期、REM睡眠潜伏期、睡眠效率、各期睡眠占总睡眠时间的百分比、睡眠起始后清醒百分比(WASO%)、醒觉指数、睡眠周期次数、呼吸暂停/低通气指数(Apnea-hypopnea Index，AHI)等进行分析。受检查者需至少7 h的夜间视频PSG监测，受检者在检查前1周禁用对睡眠有影响的药物(癫痫患者使用AEDs除外)。

1.3 诊断标准与评定标准

1.3.1 癫痫的诊断标准与排除标准 癫痫诊断符合2017年国际抗癫痫联盟(International League Against Epilepsy，ILAE)关于癫痫的诊断标准[1]，并根据其关于癫痫分型的建议分为全面性起源和局灶性起源2组[2]。排除标准：1)年龄<16岁；2)近2周有嗜酒、饮咖啡等饮品和服对睡眠有影响的药物(AEDs除外)者；3)有精神障碍、耳鼻喉科疾病、循环障碍等影响睡眠的疾病；4)检查无法配合者。

1.3.2 PSG中睡眠分期标准 采用2016年美国睡眠医学会(AASM)发表的《睡眠及其相关事件判读手册：规则、术语和技术规范》的判读标准[3]，将睡眠分为N1、N2、N3期睡眠和快速眼动期(REM)睡眠。癫痫活动：分为癫痫发作和发作间期痫样放电(IEDs)，癫痫波波型(典型癫痫波(包括尖波、棘波、棘、尖慢波综合)，慢波阵发，α高尖阵发)，以上特点使用包含16导脑电图的视频多导睡眠监测仪来发现。

2 结果

2.1 癫痫组和对照组比较 2组夜间PSG睡眠结构参数的差异，由表1可看出，与对照组比较，癫痫组的WASO%、睡眠周期数降低(P<0.05)，睡眠结构的其他各参数差异无统计学意义。

2.2 男女性癫痫患者比较 2组夜间PSG各参数的差异，由表2可看出，与女性癫痫组比较，男性癫痫组的BMI、总觉醒时间、WASO%、AHI增加，睡眠效率下降，N3%减少(P<0.05)。

2.3 局灶性起源癫痫组和全面性起源癫痫组比较 2组夜间PSG睡眠结构各参数的差异，由表3可看出，虽然与全面性起源癫痫组比较，局灶性起源癫痫组的年龄较大，夜间癫痫活动较活跃(P<0.05)，而2组的睡眠结构参数差异无统计学意义。

表1 癫痫组和对照组临床资料、PSG睡眠结构参数比较

注：秩和检验，*P<0.05

表2 男女性癫痫组临床资料、PSG各参数比较

注：秩和检验，*P<0.05

2.4 夜间癫痫活动在睡眠期的分布 由有表4可见，癫痫组中视频PSG监测发现36例患者存在癫痫活动(占62.9%，均出现IEDs)，3例睡眠期存在癫痫发作，均为局灶性起源癫痫患者，其中在N1、N2期均发作的1例，在N1期发作有1例，在N2期发作有1例；IEDs在N1、N2、N3、REM睡眠期的分布为37.0%、40.7%、14.8%、7.4%(如表4所示)，且多出现在N1、N2睡眠期；局灶性起源癫痫组和全面性起源癫痫组比较，2组在各睡眠期的IEDs分布差异无统计学意义(P<0.05)。见表5。

表3 局灶性起源癫痫组和全面性起源癫痫组临床资料、PSG睡眠结构各参数比较

注：*t检验，△χ2检验，P<0.05

表4 夜间癫痫活动在睡眠期的分布[例(%)]

表5 不同类型癫痫组在不同睡眠期IEDs分布的比较[例(%)]

3 讨论

癫痫和睡眠是相互影响的，癫痫活动程度受睡眠时相变化的影响，睡眠结构的紊乱也促进了癫痫复发[4]；而频繁的癫痫活动或持续存在的癫痫病因更容易促进睡眠结构的紊乱。本研究通过对54例临床确诊的成人癫痫患者和58例对照组行全夜PSG监测，分析癫痫患者的睡眠结构特点。

Zanzmera[5]等报道，睡眠结构紊乱在癫痫患者中较常见，本研究通过PSG监测发现：癫痫患者的WASO%、睡眠周期次数比对照组低(见表1)。李桂花[6]等通过对63例成人癫痫患者的夜间PSG检查，发现癫痫患者存在N1%、N2%增多、WASO%增加、醒觉指数增加，而N3%、REM%减少、睡眠效率减低，REM潜伏期延长等特点。研究结果存在差异，可能与本研究中的以下几个因素有关：年龄偏大、癫痫组男性占比例高、BMI偏高、以局灶性起源癫痫占比例较高、夜间癫痫活动的比例较高，服用抗癫痫药不同等。对癫痫患者睡眠结构有影响的因素包括病因、癫痫活动频繁程度、致痫灶的位置、发作分型等，癫痫活动可引起睡眠片段化、睡眠时相频繁转换，导致睡眠结构紊乱持续存在[7]。在我们的研究中发现男性患者的BMI比女性患者高，而阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(SAS)的病因常与上气道狭窄、舌根后坠、中枢神经系统疾病等有关，在肥胖的男性中尤为常见，SAS患者可能存在上气道解剖负荷增加、上气道代偿功能的紊乱、组织压/血管容积增加、觉醒阈值降低等因素，可导致气道塌陷，引起机体缺氧、CO2潴留，产生高碳酸血症[8]。本研究中与女性癫痫组比较，男性癫痫组的总觉醒时间、WASO比例增加，睡眠效率下降，N3%减少，可能与男性患者的AHI高有关，SAS可引起癫痫患者的觉醒阈值降低、频繁觉醒，进一步激活各种神经-体液系统，加重睡眠结构紊乱，从而出现睡眠效率下降，深睡眠比例减少，而且增加癫痫的再发[4]。

不同癫痫类型对睡眠结构的影响不同，目前已有局灶性起源癫痫对睡眠结构影响的报道，Crespel A[9]等报道，15例颞叶癫痫患者(与健康对照组比较)出现睡眠破碎，N1%、N2%增加，睡眠效率减少，频繁觉醒；Parrino L[10]等报道，额叶癫痫患者(与对照组比较)出现WASO%、REM潜伏期、N3%增加，REM%减少。全面性起源癫痫对睡眠结构影响的报道相对较少，在未成年癫痫患者的研究方面，Barreto JR[11]等曾报道，部分性发作癫痫患者(与全面性发作癫痫患者比较)出现总睡眠时间、N2%增加，总觉醒时间、N1%减少；而本研究虽然与全面性起源癫痫组比较，局灶性起源癫痫组的年龄较大，夜间癫痫活动较多，但2组的睡眠结构参数差异无统计学意义，两者研究结果差异，考虑可能与癫痫发作类型、性别比例、年龄等因素有关：Barreto JR研究的癫痫发作类型中全面性发作有10例(6女4男)、部分性发作有13例(6女7男)，均为未成年癫痫患者；而本研究的癫痫发作类型中12例全面性起源的癫痫患者(2女10男)、42例局灶性起源癫痫患者(17女25男)，均为成年癫痫患者。目前有关全面性起源癫痫对睡眠结构影响的研究较少，相关研究样本量也少、结论不一致[12]，有待于进一步深入的研究。

癫痫活动包括癫痫发作和IEDs，NREM睡眠对癫痫活动起易化作用，REM睡眠则起抑制作用。Nobili L[13]等报道，IEDs在全面性发作癫痫患者的N1、N2期睡眠期最多见，而较少出现于REM睡眠期；而Malow BA[14]等报道，IEDs多见于部分性发作癫痫患者的N3睡眠期。在本研究发现，36例癫痫活动患者(占62.9%，均存在IEDs)，其中睡眠期癫痫发作有3例，均为局灶性起源癫痫患者，其中发作在N1睡眠期1例,发作在N2睡眠期1例，这两睡眠期均发作有1例；IEDs在N1、N2、N3、REM睡眠期的分布分别为37.0%、40.7%、14.8%、7.4%(如表4，5所示)，提示癫痫患者的IEDs主要发生在浅睡眠期；局灶性起源癫痫组和全面性起源癫痫组比较，2组在各睡眠期的IEDs分布差异无统计学意义，12例全面性起源患者仅有4例在夜间出现IEDs，多出现在浅睡眠期(N1+N2期占75%)(见表5)，这与Nobili L报道的结果相似。42例局灶性起源癫痫患者IEDs主要发生在浅睡期(N1+N2期占78.3%)，仅6.5%出现在REM睡眠期，3例局灶性起源癫痫患者癫痫发作都出现在N1、N2睡眠期(见表4，5)。NREM睡眠期时丘脑-皮质传入冲动介导的大脑皮质呈弥散性同步化，引起致痫灶神经元兴奋性增加，对癫痫活动起泛化作用，这在全面性发作和部分性发作继发全面性发作中更明显；而REM睡眠期时丘脑-皮质传入冲动呈去同步化，引起通过胼胝体传播的神经冲动减弱，对癫痫活动起抑制作用[15-16]。本研究中癫痫患者组和对照组的REM潜伏期差异虽然无统计学意义，但近期的研究中REM潜伏期长短对癫痫活动的影响，引起很多学者的关注，Miller[17]等研究发现REM潜伏期延长的局灶性起源癫痫患者,其第一次睡眠周期中N2睡眠期增加,N3睡眠期减少,夜间癫痫活动也增加，并认为REM潜伏期可能是癫痫患者睡眠结构紊乱的敏感指标。

总之，临床医师需关注患者夜间睡眠障碍主诉，对癫痫患者睡眠结构异常，可以进行包含16导视频脑电图的PSG检查，能较为客观的评估癫痫活动与睡眠之间的关系。

参考文献

[1]SchefferIE，BerkovicS,CapovillaG，et al.ILAE classification of the epilepsies:Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology[J].Epilepsia,2017，58(4):512-521.

[2]Fisher R S，Cross J H，French J A，et al.Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy：Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology[J].Epilepsia，2017，58(4)：522-530.

[3]Berry R B，Brooks R，Gamaldo C E，et al.The AASM manual for the scoring of sleep and associated events：rules，terminology and technical specifications VERSION 2.3[M].Westchester，Illinois：American Academy of Sleep Medicine，2016:16-61.

[4]Kataria L，Vaughn BV.Sleep and Epilepsy[J].Sleep Med Clin，2016，11(1)：25-38.

[5]Zanzmera P，Shukla G，Gupta A，et al.markedly disturbed sleep in medically refractory compared to controlled epilepsy-a clinical and polysomnography study[J].Seizure，2012，21(7)：487-490.

[6]李桂花，徐江涛，杨俊.成人原发性癫痫患者63例睡眠结构分析[J].癫痫与神经电生理学杂志，2010(6)：354-356.

[7]Matos G，Andersen ML，do Valle AC，et al.The relationship between sleep and epilepsy：evidence from clinical trials and animal models[J].Journal of the neurological sciences，2010，295(1)：1-7.

[8]赵忠新.睡眠医学[M].北京:人民卫生出版社.2016.117-123.

[9]Crespel A，Coubes P，Baldy-Moulinier M.Sleep influence on seizures and epilepsy effects on sleep in partial frontal and temporal lobe epilepsies[J].Clin Neurophysiol，2000，111(Suppl 2)：S54-59.

[10]Parrino L，De Paolis F，Milioli G，et al.Distinctive polysomnographic traits in nocturnal frontal lobe epilepsy[J].Epilepsia，2012，53(7)：1178-1184.

[11]Barreto JRS，Fernandes RMF，Sakamoto AC.Correlation of sleep macrostructure parameters and idiopathic epilepsies[J].Arquivos de neuropsiquiatria，2002，60(2B)：353-357.

[12]Derry CP，Duncan S.Sleep and epilepsy[J].Epilepsy & Behavior，2013，26(3)：394-404.

[13]Nobili L，Giuseppina Baglietto M，Beelke M，et al.Temporal relationship of generalized epileptiform discharges to spindle frequency activity in childhood absence epilepsy[J].Clinical neurophysiology，2001，112(10)：1912-1916.

[14]Malow BA，Lin X，Kuswaha R，et al.Interictal spiking increases with sleep depth in temporal lobe epilepsy[J].Epilepsia.1998，39(12)：1309-1316.

[15]Minecan D，Natarajan A，Marzec M，et al.Relationship of epileptic seizures to sleep stage and sleep depth[J].Sleep，2002，25(8)：899-904.

[16]Steriade M，Amzica F.Sleep oscillations developing into seizures in corticothalamic systems[J].Epilepsia，2003，44(Suppl 12)：9-20.

[17]Miller LA，Ricci M，van Schalkwijk FJ，et al.Determining the relationship between sleep architecture，seizure variables and memory in patients with focal epilepsy[J].Behav Neurosci，2016，130(3)：316-24.