范登信，梁朝朝，潮 敏，张 殷，李道龙，蒋加斌，方 向，张开平

肾盂输尿管连接处梗阻是小儿肾积水常见的原因，腹腔镜离断式肾盂成形术已是被广泛认可的治疗方法。随着医疗技术的发展，无瘢痕手术的理念越来越受到人们的重视，而单孔腹腔镜手术正是介于标准腹腔镜手术和经自然腔道手术之间的一种方法，因其创伤小、恢复快、效果确切、美容效果好，符合医学伦理规范，目前被国内外越来越多的外科医师所青睐。该研究对40例肾盂输尿管连接部梗阻患儿，均采用常规器械联合自制手套port经脐单孔腹腔镜离断式肾盂成形术，效果满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料选取2015年1月～2017年6月安徽省儿童医院40例肾盂输尿管连接处梗阻患儿，均为单侧，没有手术史，其中左侧33例，右侧7例。男32例，女8例。年龄1～120个月，平均18.9个月。脐孔直径1.5～2.3 cm，平均1.7 cm，体重指数11.8～22.9 kg/m2，平均14.8 kg/m2。所有患儿经术前IVU、CTU检查提示为UPJO(术中及病理证实为肾盂输尿管连接处狭窄)，依照美国胎儿泌尿外科学会(society for fetal urology，SFU)分级，SFU-3级6例，SFU-4级34例。其中合并尿路感染4例，腹痛伴血尿2例。40例UPJO患儿均经医院伦理委员会审查批准，并经患儿家属签字同意。

1.2手术器械腹腔镜摄像系统(30° 5 mm)、分离钳、剪刀、持针器等传统腹腔镜操作器械为国内产品，超声刀为美国强生公司产品，单孔通道为自制手套port(7号无粉手套、5 cm和9 cm硅胶环制成)。

1.3手术方法常规术前准备。气管插管全身麻醉后取仰卧位，腰部垫高。保留导尿，夹闭尿管。取环脐缘皱褶处1.5～2 cm切口，置入自制手套Port，建立气腹，CO2气腹压0.8～1.7 kPa。将患儿向健侧翻转45度，双手常规器械平行交叉混合操作。经结肠旁沟途径(Told线)超声刀切开侧腹膜，将结肠向内侧推开。透过薄弱的肾周脂肪囊观察肾脏的皮质和扩张的肾盂，沿肾盂输尿管连接处切开Gerota 筋膜和肾周脂肪囊,暴露肾盂输尿管，于预裁剪肾盂的最高点悬吊牵引线经腹壁穿出，斜行裁剪肾盂，于肾盂输尿管梗阻部位远侧1 cm处将输尿管后外侧纵行劈开2 cm，将肾盂输尿管最低位吻合，5-0可吸收线连续缝合肾盂输尿管后壁。通过吸引器套管利用双J管尾端卷曲经吻合口顺行置入F4-F5双J管，按压膀胱区见有尿液自双J管反流出，证实双J管已入膀胱，开放导尿管。再对位吻合肾盂输尿管前壁及肾盂。5-0可吸收线关闭侧腹膜。留置盆腔引流管，关闭脐部切口。见图1。

图1 常规器械联合自制手套port经脐单孔腹腔镜离断式肾盂成形术

2 结果

全部手术均完全在单孔腹腔镜下完成，无中转开放，无术中追加鞘卡。手术时间55～115 min，平均85 min；出血量2～7 ml，平均4.5 ml。术后盆腔引流2～3 d；术后住院时间3～5 d。术后6周拔除双J管。所有患儿随访时间3～6个月，尿路感染及腹痛症状消失。术后3个月复查，超声提示肾实质厚度、肾盂前后径较术前明显改善，静脉尿路造影可见吻合口通畅，脐周无明显手术瘢痕。见表1。

表1 手术前、后(3个月)超声参数比较(n=40)

3 讨论

过去的几十年，随着微创技术的发展，腹腔镜Anderson-Hynes离断式肾盂成形术已成为治疗小儿肾盂输尿管连接处梗阻的首选。而基于更微创、美观的需求，单孔腹腔镜 (laparoendoscopic single-site,LESS)肾盂成形术也有了不同程度的发展。单孔腹腔镜肾盂成形术属于重建手术，暴露、缝合、打结等都是难度较大的技术挑战，为了克服这些困难，许多研究者作了大量的努力[1-3]。随着达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术(R-LESS )的开展，单孔腹腔镜机器人操作平台似乎缓解了技术难度，但仍存在机械臂碰撞、操作角度小、花费高等问题，限制了其推广[4-5]。回顾了2008年至今部分研究者的LESS-P 或R-LESS-P的临床资料(表2)发现，这些研究者主要是从事成人泌尿外科的，患者手术年龄大，体重指数多在20 kg/m2以上，这非常不利于单孔腹腔镜手术的实施。而对于小儿来说，由于其纵径短，组织层次簿弱，使得单孔腹腔镜手术具备了良好的操作条件。另外以上研究者多采用成品的单孔通道器，这在一定程度上影响了操作的灵活性，延长了手术时间。

表2 LESS-P应用报道记录一览表

为了小儿单孔腹腔镜技术可行、有效发展，在大量标准腹腔镜手术经验积累的基础上，尝试了各种方法，并做了相关的技术、设备的改良。早期采用双手可弯曲器械交叉操作行经脐单孔腹腔镜离断式肾盂成形术，取得了较好的效果，平均手术时间95 min，只是学习曲线偏长、花费偏高，不易于推广。2015年以来，开展了常规器械经自制手套port经脐单孔腹腔镜肾盂成形技术，经统计学分析其效果好，学习曲线短，有如下体会。病例的选择：一般对于脐孔直径<1.5 cm、BMI>25 kg/m2的患儿，不勉强做单孔腹腔镜手术。因为脐孔直径太小的话，要想隐藏切口，单孔通道就会因为过小不能够允许器械自如地进出，操作时碰撞明显。过于肥胖的患儿也会出现类似的情况，同时会因为长臂作用而影响操作的精准性。这类患儿多采用隐形腹腔镜技术(经脐单孔腹横纹辅助)。至于肾积水的严重程度则不是病例选择条件。器械的选择：单孔通道器用自制手套port。手套廉价易得，充气后灵活性好，减少了操作时器械的抵抗。手套较薄，一般不占据通道空间，同时由于有5个指套，可以随时增加通道。采用标准腹腔镜器械，一般是5 mm、3 mm器械、长短器械混搭，尽量减少器械的碰撞。手术技巧的运用：① 由于小儿的腹膜后及肾周脂肪较少，所以采取结肠旁沟途径入路时，将结肠向内侧翻开后，即可以看到肾盂输尿管连接部，沿此处暴露病变部位，其他部位无须分离，这样创伤小，而且明显缩短了手术时间。② 裁剪肾盂无须太多，只须切除病变部位，裁剪肾盂前，让肾盂呈自然位置，预置斜行肾盂的最高位，并缝带牵引线悬吊标记固定。完全离断输尿管，将输尿管拉向术者纵向劈开后外侧2 cm，通过观察肾盏了解肾轴方向，确定肾盂最低点，将肾盂输尿管对位连续缝合。③ 缝合时注意动作要小，主要是靠腕部的旋转，减少器械的碰撞。打结时注意左右手的配合，依靠双手的前后移动，腕部的旋转，多数可以顺利完成。遇到脐孔直径小或BMI数值较大情况时，打结就会较难完成。采用左手3 mm分离钳打结，或者右手持针钳打结时，张开持针钳钳齿，用钳齿像可弯曲器械样勾线旋转，打结则能很轻松完成。采用自制手套port时，由于其灵活性非常好，所以有时在碰到非常难打结的情况时，会采用自创的标准器械正反C形交叉打结法，能够很好完成打结，只是这种方法学习曲线较长。④ 单孔腹腔镜肾盂成形术采用标准器械操作时，因为空间角度小，放置双J管有时会很困难，将双J管通过吸引器套管利用其尾端卷曲经吻合口顺利置入膀胱，而不需要经皮另行穿刺针式器械放置双J管。

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