康盛华,魏明清，马福云，李晨萌，陈子龙,周梦玲，黄 强，吴冬月，张 然,李 婷，倪敬年，张学凯，田金洲,时 晶*

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院脑三科，北京 100700；3.首都医科大学附属北京友谊医院中医科，北京 100050；4.中国中医科学院望京医院急诊科，北京 100102)

国际阿尔茨海默病协会估计2015年全球共有4 680万痴呆患者。这一数量将以每20年递增一倍的速度逐渐增加，预计到2030年将达到7 470万，到2050年达1亿3 150万人[1]。中国60岁以上老年人痴呆患病率达4.8%，人数将近1 000万，约占全球痴呆患者总数的四分之一[2-3]，其高发病率和高致残率对社会经济的发展和家庭生活产生重大影响。目前已有研究表明，中医辨证[4]及中药治疗对痴呆患者的诊治有良好的临床应用价值[5-6]。

为了更好地识别和规范地诊治痴呆患者，东直门医院于2005年建立记忆门诊，采用中医辨证施治与西医靶向治疗相结合的方式诊治痴呆。本研究对痴呆患者服用中药的依从性进行分析，为今后记忆门诊诊疗工作的开展提供参考，以期为痴呆的防治护理及健康教育提供对策和依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月～2016年12月东直门医院记忆门诊患者就诊记录18 624条。根据门诊病历系统处方记录情况，选取有中药汤药处方记录的病例1 315例，年龄29～94岁，男∶女=5∶6，患者平均随诊时间341 d。

1.2诊断标准 ①轻度认知损害诊断标准：参照Petersen R C等[7]提出的MCI诊断标准(2014)：(1)对认知功能减退的担心：来自于患者主诉、知情人或有经验的医生的观察；(2)一项或一项以上认知领域的损害：包括记忆、执行功能、注意、语言和视空间等；(3)保持生活功能独立；(4)无痴呆。②痴呆诊断标准：参照2011年美国国家衰老研究所(National Institute of Aging，NIA)和阿尔茨海默病学会(Alzheimer’s Association，AA)制定的痴呆核心临床诊断标准[8]：(1)日常工作及一般活动能力受损；(2)生活功能和执行能力较先前水平降低；(3)无法用谵妄或其他严重的精神疾病来解释；(4)认知损害可由以下方式发现或诊断：病史采集(来自患者本人和知情者)或客观的认知评价；(5)认知或行为受损至少包括以下功能中的2项：学习及记忆新信息，推理或处理复杂任务、判断力、视空间功能、语言功能、人格等。③痴呆严重程度标准：根据简明精神状态检查量表(Mini-mental state examination，MMSE)得分对认知损害进行诊断及程度分级：大学≤26分、中学≤24分、小学≤23分、文盲≤22分诊断痴呆，其中21～26分为轻度痴呆，11～20分为中度痴呆，0～10分为重度痴呆。27～29分，结合临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)诊断轻度认知损害[9]。④依从性判断标准：根据历次就诊时间计算随访时间，结合中药汤剂处方开具情况，连续服用中药<60 d为依从性差，≥60 d为依从性好。

1.3纳入标准 ①符合上述诊断标准；②门诊病历记录中有中药处方缴费记录。

1.4排除标准 ①不符合诊断标准；②病历资料搜集不完整者。

1.5方法 通过门诊电子病历系统、神经心理学检查数据库的资料检索，获取患者的信息：①基本资料，包括性别、出生日期、文化程度、住址(本市或外埠)、医保类型(医保或自费)、居住方式(独居或非独居)，既往有无吸烟、饮酒，是否戒烟、戒酒，各系统共病，伴发疾病数量，家族史及其他相关病史；②门诊病历，包括历次就诊时间、诊断、处方；③神经心理学检查结果。

1.6统计方法 采用SAS 9.3统计软件进行统计学分析。描述性分析采用百分比，统计检验计数资料用χ2检验，计量资料2组间比较用独立样本t检验，2组以上比较符合正态分布且方差齐性时，采用方差分析，不符合正态分布或方差不齐时采用非参数检验，应用logistic回归分析影响患者治疗依从性的因素。

2 结果

2.1一般资料 调取记忆门诊就诊记录18 624条。根据门诊病历系统处方记录情况，选取有中药汤剂处方记录的病例1 315例。其中最低年龄29岁，最高年龄94岁，<65岁419例，65～75岁409例，≥75岁487例；男∶女=5∶6；外埠33.46%，医保51.71%；文化程度：文盲、小学、中学、大学及以上分布情况为53例(4.03%)，182例(13.84%)，668例(50.80%)和412例(31.33%)；36.05%存在痴呆、心脑血管疾病或神经变性病家族史，有吸烟及饮酒史的患者分别占22.89%和20.76%，有成功戒烟、戒酒经历的患者分别占15.13%和10.80%。服用中药依从性好的患者占47.68%，平均随诊时间341 d。

2.2痴呆严重程度分级 根据患者神经心理学检查结果，结合年龄及文化程度，将患者认知情况分为认知正常、轻度认知损害、轻度痴呆、中度痴呆和重度痴呆5组，各组患者分布情况见表1。

表1认知情况分布

Tab.1 Distribution of cognitive situation

认知情况例数百分比/%依从性好/例百分比/%认知正常38729．4323360．21轻度认知损害25119．0914256．57轻度痴呆16312．397847．85中度痴呆33425．4014744．01重度痴呆18013．698848．89

2.3影响记忆门诊患者服用中药依从性的单因素分析 综合患者人口学特征、既往病史、生活方式和并发症4个方面中可能的影响因素24个，使用非参数检验、χ2检验及Fisher′s精确检验，结果见表2。

2.4影响记忆门诊患者服用中药依从性因素的logistic分析 以患者的治疗依从性为因变量，根据患者历次就诊时间计算随访时间，结合中药汤药处方开具情况，连续服用中药<60 d为依从性差，≥60 d为依从性好(1=依从性好，2=依从性差)。选取单因素分析中P<0.10的9个变量为自变量，包括：认知损害的严重程度(1=认知正常，2=轻度认知损害，3=轻度痴呆，4=中度痴呆，5=重度痴呆)；年龄段(1=<65，2=65～75，3=>75)、文化程度(1=文盲，2=小学，3=中学，4=大学及以上)；日常生活能力是否受损(1=是，2=否)、是否有成功戒酒经历(1=有，2=无)；是否存在心血管系统共病(1=存在，2=不存在)、是否存在代谢营养相关疾病(1=存在，2=不存在)；是否存在呼吸系统共病(1=存在，2=不存在)；是否存在骨骼肌肉系统共病(1=存在，2=不存在)。见表3。

表2影响患者服药依从性的单因素分析

Tab.2 Univariate analysis of risk factors for medication compliance

项目依从性差例数百分比/%依从性好例数百分比/%P项目依从性差例数百分比/%依从性好例数百分比/%P认知水平0．000日常生活能力受损〛0．001 正常23360．2115439．79 否48955．4439344．56 轻度认知损害14256．5710943．43 是19945．9623454．04 轻度痴呆7847．858552．15居住方式0．978 中度痴呆14744．0118755．99 独居1553．571346．43 重度痴呆8848．899251．11 与亲属43553．3138146．69年龄段0．000伴心血管系统疾病〛0．017 <6525360．3816639．62 否35149．3036150．70 65～7521853．3019146．70 是33755．8926644．11 >7521744．5627055．44伴呼吸系统疾病0．060文化程度0．019 否64551．7760148．23 文盲3362．262037．74 是3564．811935．19 小学9049．459250．55伴消化系统疾病0．254 中学37155．5429744．46 否62251．8357848．17 大学及以上19447．0921852．91 是6657．394942．61性别0．247伴泌尿系统疾病0．763 男30450．5829749．42 否62152．1856947．82 女38453．7833046．22 是6753．605846．40常住地址0．399伴血液系统疾病0．127 非北京22350．6821749．32 否68252．1462647．86 北京46553．1441046．86 是685．71114．29医保类型0．491伴骨骼、肌肉系统疾病 0．051 医保36253．2431846．76 否63751．6259748．38 自费医疗32651．3430948．66 是5162．963037．04吸烟史0．265伴免疫系统疾病0．809 否53953．1647546．84 否67752．2861847．72 是14949．5015250．50 是1155．00945．00成功戒烟经历0．346伴内分泌系统疾病0．993 否59052．8752647．13 否57452．3252347．68 是9849．2510150．75 是11452．2910447．71饮酒史0．229伴代谢、营养相关疾病0．033 否55453．1748846．83 否50350．6549049．35 是13449．0813950．92 是18557．4513742．55成功戒酒经历0．067伴神经系统疾病0．293 否62453．2054946．80 否55753．0549346．95 是6445．077854．93 是13149．4313450．57痴呆相关家族史0．300伴恶性肿瘤疾病0．337 否43151．2541048．75 否68252．4661847．54 是25754．2221745．78 是640．00960．00

表3影响患者依从性因素的Logistic回归分析

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for medication compliance

因素BSeWaldPOR95%CIORIntercept-0．8250．21814．3460．00000．438认知损害程度0．1670．04116．519<0．00011．1811．0901．280年龄0．2850．07215．572<0．00011．3301．1541．532文化程度 文盲vs大学-0．9240．3108．8760．0030．3970．2160．729 小学vs大学-0．2490．1901．7130．1910．7800．5371．132 中学vs大学-0．2350．1313．2130．0730．7900．6111．022伴心血管系统疾病-0．2750．1155．7450．0170．7600．6070．951

3 讨论

记忆门诊的开展能有效地提高人们对痴呆的重视及规范诊治。研究结果表明，轻度认知损害及轻度痴呆的患者仅占记忆门诊患者的44.61%，提示痴呆患者多于疾病中晚期就诊，应继续加强对认知相关疾病的广泛宣教，提高人群对认知相关疾病“早发现、早治疗”的意识。

目前，认为痴呆的危险因素包括年龄、家族史、携带ApoE4等位基因、低教育程度、低社会活动参与度、伴心血管系统疾病风险因素和脑外伤等[10]。本研究结果表明，低教育程度和伴心血管系统疾病不仅是痴呆的危险因素，也是影响患者服用中药依从性的重要因素，这与国内很多研究结果一致[11-12]。文化程度与患者对疾病的认知及自我管理息息相关。心血管系统疾病起病急骤、病情较重，其病情变化可能会干扰认知相关疾病的规律复诊治疗。此外，对同时服用多种药物的担心也影响患者服药的依从性。这与高血压[13]、冠心病[14]和糖尿病[15]等其他老年期常见慢性病一样，伴发其他慢性病均影响该病患者服药的依从性。年龄较高及认知损害程度较高的患者就诊的依从性更好。本研究中重度痴呆患者占痴呆就诊患者的55.39%，服用中药依从性好的患者占51.64%。Shankar K N等[16]发现照料者的负担主要与痴呆患者的精神行为症状相关，因此，痴呆程度较重的患者照料负担更重[17-18]，照料者需更多的向医疗机构寻求治疗的帮助和照料的指导[19]。

本研究为中医院记忆门诊的建设和痴呆疾病的研究提供依据，也为痴呆防治护理及健康教育对策提供参考。本研究的不足之处是，还有其他潜在影响痴呆患者就诊依从性的因素未列入，对照料者情况的挖掘不充分，有待进一步深入探讨。

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