杨 悦，许 森，方 宇*

(1.西安交通大学药学院药事管理与临床药学系，西安 710061；2.西安交通大学第一附属医院药学部，西安 710061；3.西安交通大学药品安全与政策研究中心，西安 710061；4.西安交通大学全球健康研究院，西安 710061；5.陕西省卫生改革发展研究中心，西安 710061)

药品短缺问题是药品供应保障体系的突出难题，其中抗肿瘤药品的短缺现象尤为突出。近年来，部分价格低廉、疗效确切的抗肿瘤药品在医疗机构无供应或供应不足，导致临床使用受限，严重影响患者治疗需求。本文借鉴美国卫生系统药师协会(The American Society of Health-System Pharmacists，ASHP)药品短缺管理指南并结合我国实际情况[1]，对陕西省医疗机构抗肿瘤药品短缺现象进行调研分析，探讨陕西省医疗机构内可操作的抗肿瘤药品短缺管理机制。

1 对象与方法

1.1调查对象 陕西省药品销售使用的主体是省、市、县和乡镇的各级医疗机构。本次研究的调查对象为陕西省境内医疗机构的药学部门工作人员，包括药学部门负责人和其他药师。

1.2调查区域与机构 采取分层抽样法抽取样本。样本覆盖西安、宝鸡、咸阳、榆林、延安、渭南、商洛、汉中、安康和铜川等地区的医疗机构，包含省会三甲医院、市县级综合医院、街道社区卫生中心及乡镇卫生院。

1.3问卷设计 在参考文献方法[2-13]的基础上，结合美国ASHP药品短缺管理指南与陕西省医疗机构抗肿瘤药品短缺情况制定调查问卷。内容主要包含：医疗机构药学部门人员基本信息、医疗机构抗肿瘤药品和剂型、抗肿瘤药品短缺原因以及短缺药品的应对策略等。其中短缺原因分为生产企业原因、医疗机构原因、配送企业原因和药品自身属性4类选项；应对策略分为政府部门、医疗机构、配送企业和生产企业4类选项。受访者可根据自身医疗机构实际情况做出填答。

1.4数据收集与分析 由调查员发放调查表，现场回收。采用Epidata双录入后进行纠错分析，剔除无效或填答不完整问卷，经数据清洗后纳入分析。采用SPSS 20.0软件进行统计分析：描述性统计分析包括频数、百分比和均值等。

2 结果

2.1基本情况 共发放问卷330份，回收问卷227份，剔除无效问卷后得到有效问卷212份，有效回收率为64.2%。受访者从事药学工作的平均年限是16年。92.0%的受访者学历为大专及以上。受访者所在医疗机构分布于陕西省9个地市，其中西安市占34.0%，二级医疗机构占73.6%。结果见表1和表2。

表1受访者所在医疗机构基本信息

Tab.1 The basic information of the medical institution where the respondents located

分类标准基本信息受访者(n=212)n占比例/%机构级别一级3717．4二级15673．6三级146．6-52．4所在区域西安7234．0宝鸡125．7咸阳2712．7榆林167．5延安115．2渭南2411．3商洛94．2汉中209．4安康157．1铜川10．5-52．4

注：-表示此处无医疗机构信息报送。

2.2药品短缺现状 本研究收集了样本医疗机构过去半年的抗肿瘤药品短缺品种，短缺频次由高到低依次为：丝裂霉素、平阳霉素、氟尿嘧啶和长春新碱。结果见图1。

表2受访者基本信息

Tab.2 The basic information of the respondents

基本信息受访者(n=212)n占比/%性别男7836．8女13463．2年龄/岁≤303516．5>30～406932．5>40～509142．9>50～60167．5>6010．5职称初级6128．7中级11152．4副高3617．0正高41．9受访者工作内容药品调剂5827．4药物制剂20．9静脉用药集中调配20．9处方点评4119．3临床药学167．5药品采购6128．8库房管理62．8药物不良反应监测52．4其他219．9

图1受访医疗机构近半年来出现过的抗肿瘤短缺药品频次排序

Fig.1 The frequency of antitumor drug shortage in recent half year of the visiting medical institutions

对陕西省关中、陕南和陕北地区的不同等级医疗机构报送的抗肿瘤短缺药品进行归类，结果见表3。

表3陕西省不同地区医疗机构抗肿瘤药品短缺情况

Tab.3 Antitumor drug shortage in recent half year by visiting medical institutions in Shaanxi province

地市级别药品名称剂型短缺频次/%关中地区(西安、宝鸡、咸阳、渭南、铜川)一级康艾注射液(I)注射剂1(4．0)平阳霉素注射剂1(4．0)表柔比星注射剂1(4．0)二级平阳霉素注射剂5(20．0)丝裂霉素注射剂16(64．0)阿昔替尼片(T)片剂1(4．0)顺铂注射剂1(4．0)博莱霉素注射剂1(4．0)阿霉素注射剂1(4．0)氟尿嘧啶注射剂5(20．0)长春新碱注射剂3(12．0)紫杉醇注射剂2(8．0)放线菌素D注射剂1(4．2)环磷酰胺注射剂1(4．2)亚叶酸钙注射剂1(4．2)三尖杉酯碱注射剂1(4．2)三级丝裂霉素注射剂3(12．5)放线菌素D注射剂1(4．2)博莱霉素注射剂1(4．2)长春新碱注射剂2(8．3)陕南地区(商洛、汉中、安康)一级--0(0．0)二级平阳霉素注射剂2(7．7)丝裂霉素注射剂6(23．1)表柔比星注射剂1(3．8)多柔比星注射剂2(7．7)放线霉素注射剂1(3．8)顺铂注射剂2(7．7)多西他赛注射剂2(7．7)依托泊苷注射剂1(3．8)环磷酰胺注射剂1(3．8)氟尿嘧啶注射剂1(3．8)来曲唑胶囊剂1(3．8)氟他胺片剂1(3．8)平消片片剂1(3．8)三级平阳霉素注射剂1(3．8)长春新碱注射剂1(3．8)丝裂霉素注射剂1(3．8)甲睾酮片片剂1(3．8)陕北地区(榆林、延安)一级--0(0．0)二级博莱霉素注射剂2(25．0)放线菌素D注射剂1(12．5)丝裂霉素注射剂1(12．5)多西他赛注射剂1(12．5)环磷酰胺注射剂1(12．5)西妥昔单抗注射剂1(12．5)三级平阳霉素注射剂1(12．5)

注：—表示此处无药品和相关剂型信息报送。

由表3可知，三级医疗机构中丝裂霉素和平阳霉素短缺较多；二级医疗机构中丝裂霉素、平阳霉素、氟尿嘧啶和长春新碱短缺较多。短缺的抗肿瘤药品剂型较集中，绝大部分为注射剂。

结果表明，丝裂霉素、平阳霉素、氟尿嘧啶和长春新碱等药品均属于全省区域医疗机构普遍短缺的药品种类。博莱霉素和多西他赛等其他抗肿瘤药品属于个别地市医疗机构短缺的药品种类。

2.3药品短缺原因 调查受访者对于药品短缺原因的认知情况，按照认可程度从高到低的顺序对药品短缺原因进行排序，结果见表4。

表4陕西省医疗机构抗肿瘤药品短缺原因汇总

Tab.4 Summary of the reasons for the shortage of antineoplastic drugs in medical institutions in Shaanxi province

类别短缺原因频次在本类别原因占比/%在总体原因占比/%类别原因占比/%生产企业原材料市场价格波动7835．510．329．0原材料供应不足4922．36．5生产企业规模小115．01．4生产该药品的企业数量少6730．58．8GMP要求变化156．82．0医疗机构药学部门库存管理存在问题1913．12．519．1药学部门与配送企业沟通不善2819．33．7可替代的新药种类少9867．612．9配送企业配送企业规模小3515．24．630．3配送该药品的企业数量少6026．17．9配送企业与生产企业沟通不善3213．94．2配送企业配送不及时3314．34．3中标企业弃标或流标7030．49．2药品自身属性药品市场需求小9054．911．921．6药品采用传统剂型，不适应市场发展169．82．1药品价格较低2515．23．3药品存储条件要求高3320．14．3

由表4可知：(1)在影响抗肿瘤药品短缺的原因中，配送企业占比最高(30.3%)；(2)在生产企业中原材料市场价格波动和原材料供应不足为主要原因，这2类原因共占57.8%；其次认为生产该类药品的企业数量少。(3)在医疗机构中可替代的药品种类少为主要原因(67.6%)。(4)配送企业中中标企业弃标或流标和配送企业数量少为主要原因。(5)在药品自身属性原因中，药品市场需求小为主要原因(54.9%)。

笔者通过调查分析发现，30.3%的受访人员认为，需要加强药品配送企业的资源投入，或绕过中间环节，直接从生产企业采购，可减少流通环节的成本投入，提高药品的配送效率。29.0%的受访人员认为，需要提高生产企业的积极性，特别是对个别药品生产少、易受到原材料供应或价格波动影响的抗肿瘤药品生产企业，需要政府部门适当创造条件引导其投入更多的人力资源。

3 讨论

3.1陕西省抗肿瘤药品短缺现状 调研结果表明，陕西省各级医疗机构普遍存在抗肿瘤药品短缺现象。至少有27家医疗机构反映丝裂霉素的短缺现象较突出，10家医疗机构反映平阳霉素存在短缺现象，长春新碱和博莱霉素等药品也有不同程度的短缺。该类典型抗肿瘤药品的短缺，会给临床用药造成一定程度的影响，甚至延误患者病情。

3.2药品短缺原因分析 抗肿瘤药品短缺不是单一因素造成的，其中原材料市场价格波动是造成抗肿瘤药品短缺问题的主要原因。问卷调查显示的24种短缺的抗肿瘤药品中，由于某些品种因销售价格过低长期断货，市面上一药难求的现象间接推高了此类药品的销售价格甚至价格成倍增长，给患者和医院带来了很大的困扰。廉价抗肿瘤药品不仅发挥着不可替代的治疗作用，同时关系到治疗的科学性，还与医疗费用及患者的经济承受能力密切相关。

短缺的抗肿瘤药品剂型绝大部分属于注射剂，存储条件大多需要冷藏(2～8 ℃)，这对生产乃至整个运输、存储过程中的冷链条件要求较高，某些配送企业运输条件及某些医院库房存储条件有限，也是导致抗肿瘤药品短缺的原因之一。

在二级医疗机构中，由于抗肿瘤药品本身需求量小，药品采购过程中经常被忽视甚至较长时间没有采购和储备，一旦有肿瘤患者入院，就会出现抗肿瘤药品短缺现象。

由于其特殊性，抗肿瘤药品替代治疗的新药品种较少，此类药品一旦发生暂时断货且短缺频率较高时，很容易造成医生、患者认为该类药品非常稀缺的认识，进一步加剧该类药品购买和使用的难度。抗肿瘤药品的原材料很容易受市场价格波动影响，一旦出现原材料涨价，药品价格无法适时提高，生产企业就会削减产能，甚至调整产品结构，造成部分抗肿瘤药品短缺现象。

3.3对策和建议 建议完善抗肿瘤药品短缺综合防控机制：(1)结合我国实际情况出台相关指南与鼓励政策，进一步激发生产企业研发和生产抗肿瘤药品的积极性；(2)建立抗肿瘤药品短缺信息平台，加强配送企业、生产企业和医疗机构三者之间的沟通，及时发布、更新短缺信息。医疗机构一旦出现抗肿瘤药品短缺，应及时协调生产和经营企业在较短时间内将库存药品投放市场。(3)为积极解决抗肿瘤药品短缺问题，政府部门应发挥政策制定及优化的重要作用，加强药品原材料市场的监管，平抑市场投机行为，避免恶性竞争。

4 结论

研究表明，陕西省医疗机构抗肿瘤药品存在短缺现象的共有24种，其中丝裂霉素、平阳霉素、氟尿嘧啶和长春新碱4类药品短缺现象最突出。政府部门应积极鼓励更多的生产企业投入短缺药品的生产，扩大短缺药品的可替代药品来源，为患者供应更多的廉价抗肿瘤药品。

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