赵 文,林炎水,蒋 涛，贺 军，向 登，林杨景，刘金望，余 华

腕部舟状骨骨折(scaphoid fracture，SF)为腕部常见骨折，多见于年轻患者[1]。由于腕部解剖结构及血供较复杂，常易导致骨折不愈合、延迟愈合、舟状骨塌陷等不良结局，严重者甚至可发生舟状骨缺血性坏死，影响患者预后[2]。在SF的治疗上，空心螺钉内固定(hollow screw internal fixation，HSIF)以其复位好、固定牢靠、腕关节功能恢复快等优点已逐渐应用于临床[3]。但究竟如何置钉才更有利于患者康复，临床研究相对较少。成都医学院第一附属医院于2013年7月—2015年6月以不同置钉方法应用于SF新鲜骨折患者HSIF治疗，效果满意，总结如下。

资料与方法

1一般资料

选择2013年7月—2015年6月于成都医学院第一附属医院行HSIF治疗的SF新鲜骨折患者78例，所有患者均经X线及临床症状诊断为SF。其中，男性48例，女性30例；年龄17～50岁，平均 39.77 岁；受伤时间3.5～14d，平均6.78d。骨折部位：左侧38例，右侧40例；骨折原因：摔伤32例，道路交通伤30例，运动损伤13例，其他3例；Herbert分型：A2型6例，B1型11例，B2型57例，B3型4例。纳入标准：符合诊断标准患者；舟状骨无塌陷、无坏死及月骨周围无脱位患者；知情同意患者。排除标准：腕关节先天畸形患者；肝肾等脏器功能不全患者；合并桡神经、臂丛神经及正中神经损伤患者；依从性差患者；妊娠期及哺乳期女性患者等。依据随机数字表法将78例SF新鲜骨折患者分为实验1组和实验2组(各39例)，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较(n=39)

2方法

2.1实验1组 实验1组行近极向远极HSIF。患者取仰卧位，腕掌侧入路，臂丛神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾。沿屈肌腱桡侧缘切开4cm左右切口，直至腕舟状骨结节，再于桡侧侧向切开，腕舟状骨结节暴露后分别牵开桡动脉及桡侧腕屈肌腱，将关节囊及桡腕掌侧韧带纵向切开，背伸腕关节，充分暴露骨折端，直视下将骨折端准确复位，尽量背伸腕关节，腕舟状骨近端充分暴露后沿其长轴自近端向结节部分别插入2枚克氏针(1.0mm)，其中1枚为导向克氏针，2枚克氏针互相平行，以有效固定骨折端。然后于C型臂X线机下观察导向克氏针，确保其在腕舟状骨中轴位，尖端不透出骨皮质。取1枚长度合适AO空心螺钉(爱迪尔3.0mm双头加压螺钉)，于C型臂X线机下沿腕舟状骨长轴自近端将AO空心螺钉置入，使AO空心螺钉不穿透远极关节面，且螺钉尾部置于腕舟状骨软骨面之下。于C型臂X线机下确认AO空心螺钉位置是否位于远极与近极长轴中心，空心螺钉位置确认满意后，将克氏针全部拔除。被动活动患者腕关节，确认内固定稳定后缝合切口。术后均常规处理，随访2年。

2.2实验2组 实验2组行远极向近极HSIF。除自远极向近极分别置入导向克氏针及空心螺钉外，其他同实验1组。术后均常规处理，随访2年。

3观察指标

观察两组骨折愈合情况、恢复工作时间；术前及术后6个月腕关节活动情况；两组术后6个月Cooney腕关节评分。腕关节活动情况主要包括尺偏、桡偏、背伸及掌屈等内容。Cooney腕关节评分[4]主要包括疼痛、功能、活动范围、屈曲/伸展活动度、握力、旋转等内容，每项满分为25分，按照程度不同分为0分、15分、20分、25分四个等级，得分越低腕关节功能越差。

4疗效评价标准

疗效评价标准依据Cooney腕关节评分结果制定：优秀：≥135分；良好：120～135分；中等：100～134分；差：<100分。

5统计学分析

结 果

1两组术后骨折愈合情况、恢复工作时间比较

术后两组患者均获得随访，随访时间9个月～2年，无脱落患者。实验1组骨性愈合率为 89.74%(35/39)，延迟愈合率为10.26%(4/39)；实验2组骨性愈合率为 74.36%(29/39)，延迟愈合率为25.64%(10/39)，两组骨性愈合率、延迟愈合率差异均有统计学意义(P<0.05)。实验1组骨折愈合时间、恢复工作时间均短于实验2组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。近极向远极HSIF术后X线正位图见图1。

2两组术前及术后6个月腕关节活动情况比较

术前，两组尺偏、桡偏、背伸、掌屈等腕关节活动指标差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组尺偏、桡偏、背伸、掌屈等腕关节活动指标均较术前增大，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后实验1组尺偏、桡偏、背伸、掌屈等腕关节活动指标均大于实验2组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3两组术后6个月Cooney腕关节评分比较

术后6个月，实验1组Cooney腕关节评分各项得分及总分均高于实验2组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

4两组临床疗效比较

实验1组优良率(92.31%)高于实验2组

(76.92%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

图1 患者男性，41岁，腕部舟状骨骨折。近极向远极HSIF术后X线正位图

表2 两组术后骨折时间、恢复工作时间比较

表3 两组术前及术后6个月腕关节活动情况比较

与术后比较：aP<0.05

表4 两组术后6个月Cooney腕关节评分比较(n=39,分，

表5 两组临床疗效比较[n(%)]

讨 论

解剖位早期骨性愈合是SF的治疗目的[5]。在腕关节内，舟状骨为短小骨，舟状骨位于腕关节力学铰链的关键部位，为近排腕骨和远排腕骨的连杆，在腕关节运动中起非常重要的作用[6]。腕舟状骨多被覆关节软骨，表面骨膜组织少，发生骨折时难以形成稳定的外骨痂，骨折恢复较为缓慢，极易发生骨不连、畸形愈合以及舟状骨塌陷等风险[7]。此外，腕舟状骨髓内血管自结节部与腰部皮质进入骨内，其近端1/3部分因覆盖关节软骨无血管进入，该部位血供源于结节部与腰部的逆向供给，其血供相对较差，故不同部位SF，其愈合速度也各不相同，远端骨折愈合较快，腰部及近端骨折不但愈合较慢，且发生不良事件的概率较远端骨折更大[8-9]。

研究证明，牢固内固定是缩短骨折愈合时间，促进关节功能恢复的重要条件[10]。HSIF为治疗SF的重要固定方式，具有下述优点：(1)HSIF为微创手术，可减少软组织及韧带损伤，避免影响舟状骨血供[11]；(2)空心螺钉能够对骨折端形成较大的压力，固定牢靠[12]；(3)HSIF无需其他外固定，能够避免长期使用外固定导致的并发症[13]；(4)治疗周期短，术后恢复快，骨不连、畸形愈合及舟状骨塌陷等不良事件发生率低[14]。在手术入路上，腕掌侧入路可避免腕背侧滋养动脉损伤，维持腕舟骨正常血供，且对肌腱的影响较小。而腕背侧入路可使骨折端充分暴露，便于术中空心螺钉的精确置入，同时腕背侧入路还可实现由近极向远极置钉，适于舟骨近端骨折。但腕背侧入路常易导致远侧支及掌背侧支血供损伤，导致骨不连及延迟愈合[15]。故本研究选择腕掌侧入路，以探究腕掌侧入路条件下HSIF治疗不同部位SF的有效性。

研究证明，尽管HSIF治疗SF效果较好，但术中究竟如何置钉才能最大程度保护腕舟状骨血供，促进骨折快速愈合尚无定论。洪加源等[16]以腕掌侧入路不同置钉方式治疗SF，结果表明，近极向远极置钉可有效保护腕部舟状骨血供，维护局部血液循环，促进骨折愈合。本研究分别以近极向远极、远极向近极两种方法置钉，结果表明近极向远极置钉骨折愈合情况、恢复工作时间，术后6个月腕关节活动情况及Cooney腕关节评分均优于远极向近极置钉，与洪加源等研究结果较为一致。其原因主要为近极向远极置钉可有效避免破腰部、结节部血供，而远极向近极置钉则可直接破坏腰部、结节部血供，使本已因骨折受到损伤的腕舟状骨血供更差，从而影响愈合。在本研究中，实验1组骨性愈合率、优良率高于实验2组，延迟愈合率低于实验2组，提示与远极向近极置钉相比较，近极向远极置钉治疗SF更具优势。在研究过程中，比较两组相同部位骨折恢复情况，结果表明，实验1组远端、腰部及近端骨折恢复情况均优于实验2组。此外，为促进患者康复，置钉时要注意将空心螺钉埋于关节面之下，避免在康复锻炼的过程中磨损关节面以及刺激不同腕骨间韧带[17]。还要保证导向克氏针及空心螺钉居于腕舟状骨中间部位，确保SF恢复至正常解剖部位[18]。

总之，近极向远极置钉治疗新鲜SF可有效保护腕部舟状骨血供，避免造成局部血供二次损伤，可有效促进骨折愈合及腕关节功能恢复，疗效显著，值得推荐。

参考文献：

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