顾晓莹，吕文杰，黄萍#

上海交通大学医学院附属新华医院1手术室，2普外科，上海2000920

随着微创观念不断深入人心和微创技术不断发展，腹腔镜技术广泛应用于普通外科、妇科和耳鼻喉科等，未来微创技术必将成为时代潮流，更加广泛地应用于临床[1]。微创手术的效果不仅取决于手术医师技术水平的高低，还取决于腹腔镜的完好情况及器械护士与手术医师的配合默契程度等。精细化综合器械管理是在常规器械管理基础上，将管理责任具体化、明确化、规范化和流程化的一种管理方式，具有全程、精确、高效的特点，对手术的治疗效果有重要的影响。为更加有效地维护腹腔镜设备，延长设备的使用寿命，加强医护配合，提高手术效果，将精细化综合器械管理应用于腹腔镜肝胆胰癌手术中，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月至2016年3月于上海交通大学医学院附属新华医院进行的394台肝胆胰癌腹腔镜手术所使用的器械管理资料为对照组（精细化综合管理前），2016年5月至2017年10月396台肝胆胰癌腹腔镜手术所使用的器械管理资料为观察组（精细化综合管理后）。上述手术涉及普通外科腹腔镜器械12套，具体管理器械如下：高频电刀12台、超声刀9台、冲洗吸引器15台、气腹针28个、Trocar 42个、吸引头15个、剪刀26把、电凝钩26个、电凝棒13个、施压器12个、持针器14个、分离钳31个、直角钳17个、弯形钳12个、取石钳12个、打结钳21个、抓钳52个和组织钳13个等。核对器械时，由两名护士同时进行。

1.2 精细化综合器械管理方法

1.2.1 精细化器械管理①存放：根据不同科室的手术特点分类整合、成套存放，固定存放位置并做好标识。建立腹腔镜器械使用登记簿，详细地记录器械的使用和保养情况等。制作腹腔镜器械资料卡和固定编号，标明器械的外观、用途、数量、生产厂家、生产日期、使用情况和保养说明。制作腹腔镜器械图谱，方便学习查阅。②取用：制定腹腔镜取用流程，详细地规范手术器械的准备、使用、清洗、消毒、归档和保养过程中各项细节，缩短新成员的成长周期。使用前后均需检查器械的一般情况，做好使用前后的交接登记、清洗登记和灭菌登记等。在发放手术器械时，第1台手术所需的腹腔镜器械由储存管理护士根据手术单统一发放至各腹腔镜手术间；接台和连台手术在开始前，由器械护士向储存管理护士领取。详细地登记每场手术的手术间编号、手术顺序号、手术名称、手术医师的姓名、配合护士的姓名和使用器械的名称及数量等。使用后，由器械护士和巡回护士清点、检查手术器械，无误后送至清洗室。③清洗保养：设置清洗室，由两名护士负责器械清洗，根据《内镜清洗消毒技术操作规范》，正确地操作腹腔镜器械清洗消毒器、超声波清洗机、高压水枪、高压气枪和过氧化氢等离子灭菌器等设备。清洗时应将所有器械拆至最小单位，用流动水将血迹刷洗干净，螺帽和橡皮帽等清洗后妥善放置，防止遗失。各种器械管腔需要使用专用的小毛刷刷洗，并用高压水枪冲洗。清洗穿刺器时应防止碰撞，以免影响其锋利度；清洗穿刺器侧孔时应打开穿刺器，刷洗内腔。镜子单独清洗，妥善放置，使用专用的擦镜纸或棉球轻柔擦拭，防止划伤镜面，影响视野清晰度。检查腹腔镜器械的数量和完好情况，按照规定妥善放置于消毒器械盒内并送至消毒处[2-4]。清洗、消毒后，与储存管理护士交接，及时更换和补充损坏的器械并登记，保证手术正常开展。定期检查、清洗器械盒。④清点：每天上午8时清点器械的数量，确保无丢失，保证手术正常开展。

1.2.2 精细化人员管理①专人负责制度：指定专人专职管理腹腔镜器械，设组长统一管理协调。②理论和实践技能管理制度：组织开展腹腔镜器械使用培训，对器械的操作流程、操作规范、常见故障及处理方法进行讲解，提高器械护士的技能水平，减少因操作不当造成的仪器损坏，经考核合格后上岗[5]。定期开展腹腔镜新进展专题讲座，及时更新腹腔镜器械原理、功能和使用方法等前沿信息[6]。③带教制度：合理搭配组内人员，开展一老带一新的帮扶制度，促进护士整体、全面进步。

1.2.3 精细化协调管理①医护协调管理：通过学习交流肝胆胰癌手术的一般过程，增强护士对手术流程的熟悉程度，提升护士参与手术的积极性和主动性；同时提高护士操作的规范性，指导手术医师正确地操作腹腔镜器械，提高护士与手术医师的配合度。②巡回协调管理：术前器械护士与巡回护士共同清点器械数量，检查器械功能，及时协调处理相关问题[7]；术中加强监督管理，防止器械损坏；术后认真清点器械，做好交接和登记工作。③场次协调：术前1 d，腹腔镜管理组的组长根据手术预约通知单，统筹安排仪器和器械的使用，及时与手术医师沟通，协调手术顺序[8]。

1.2.4 精细化记录与总结反馈管理术后总结分析手术医师的操作习惯和器械使用偏好，同时征求手术医师的意见，建立信息档案，提升医护配合度。总结、反思手术过程中存在的问题和隐患，针对性开展学习和培训，交流处理方法和经验，查漏补缺，提高手术护理的效果。

1.3 观察指标与评价方法

统计两组手术器械的准备情况（缺失率、损坏率、不适用率）、抽查情况（遗失率、损坏率、消毒不合格率）和手术医师的满意度。器械不适用为器械规格不符合手术要求；器械损坏为器械磨损或损坏，不能正常使用。两组各随机抽查40台手术器械并计算两组手术器械的遗失率、损坏率和消毒不合格率。手术医师满意度评价采用自制评分量表，包括手术器械的准备情况、医护配合情况和护士对器械的熟悉情况3个方面，共计100分，其中0～70分为不满意，71～80分为基本满意，81～90分为满意，91～100分为非常满意。满意度=（基本满意+满意+非常满意）人数/总人数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.1统计软件分析数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术器械的准备情况

观察组手术器械的缺失率、损坏率、不适用率均低于对照组，差异均有统计学意义（χ2=6.80、7.33、4.73，P＜0.05）。（表1）

表1 两组手术器械的准备情况比较[ n（%）]

2.2 手术器械的抽查情况

观察组手术器械的遗失率、损坏率、消毒不合格率均低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组手术器械的抽查情况比较[ n（%）]

2.3 手术医师的满意度

观察组手术医师的满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.06，P＜0.05）。（表3）

表3 两组手术医师的满意度[ n（%）]

3 讨论

随着腹腔镜技术开展越来越广泛，腹腔镜下进行的手术越来越精细，器械的质量、医师的技术水平和护士的业务水平直接影响手术的效果。反思以往的经验教训，传统的管理方式存在种种问题，主要表现为：①缺乏有效的器械管理，各科室间容易发生混杂，器械的遗失率和损坏率较高[9]，存放位置不固定，标识不明显，取用不方便。②护士对器械的清洗、保养和消毒的理论基础不牢固，器械交接过程管理不严密。③护士参与手术随意性大，对自身作用认识不足，主动参与意识不强[10-12]。④护士对手术步骤不熟悉，器械准备不齐全，检查不细致，不能及时发现损坏的器械；同时护士对医师的手术习惯和操作特点不了解，医护配合不紧密、默契，手术医师的满意度不高[13]。⑤护士对仪器设备操作不熟练，遇到故障时不能有效地处理[14-15]。针对以上问题，采用精细化综合管理，可以将管理流程量化为多个方面、具体细节，不断加强细节之间的联系，切实做好器械准备和手术过程的每个细节管理。

开展精细化综合器械管理，首要任务是打牢护士的思想基础，使护士对其高度重视。通过开展教育培训，学习新的管理模式，反思传统管理模式存在的弊端，使护士深刻认识“细节决定成败”的重要性，了解开展精细化综合器械管理的必要性和自身的作用，在工作中积极地养成细致的工作习惯，主动参与手术准备。

精细化人员管理可以提高术前腹腔镜器械的准备质量。传统管理模式下，护士主要根据个人经验准备腹腔镜器械，往往器械准备不全或不适用，影响手术的安全和效果[16-18]。本研究中，实施精细化综合器械管理后对器械准备的类型、数量和规格等均制定了相关标准，器械准备更加标准化、精确化，器械准备的缺失率和不适用率均减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在器械清点和交接的过程中，如果无专人检查，容易造成器械的遗漏和丢失，损坏的器械不能及时被发现、替换，从而影响下一台手术的正常开展。本研究中，实施精细化综合器械管理后器械在使用前后和清洗前后均经多人检查，确保及时发现损坏的器械，明显降低了器械准备中的损坏率，差异有统计学意义（P＜0.01），提高了手术的安全性。

精细化器械管理可以提高腹腔镜器械的管理质量。各科室手术器械分区存放，既方便取用，又可以防止各科室手术器械混杂，提高了管理效率。根据各科室手术器械的使用特点，成套放置器械，制作器械资料卡，便于检查和维护。严格执行取用、交接登记制度，掌握所有器械的状态，防止遗失的发生；将器械检查贯穿于管理的全过程，认真进行器械保养，使用过程中注意爱惜器械，保证器械状态良好，延长器械的使用寿命。及时发现故障和损坏的器械，及时送修。严格执行器械清洗和消毒规范，保证器械安全，减少因器械清洗和消毒不合格导致的医源性感染发生。本研究实施精细化综合器械管理前后，器械的遗失率、损坏率和消毒不合格率均低于综合管理前，但差异均无统计学意义（P＞0.05），这可能与抽查次数较少有关，需要长期进行抽查证实。

传统护理模式下，仅部分护士经专业培训后上岗，多数护士经跟班带教后上岗，缺乏坚实的理论基础，不熟悉手术步骤和器械的使用规范，容易发生器械准备不全和不适用的问题[19-20]，从而导致手术医师的满意度较低。精细化综合管理中，所有上岗人员均经专业的岗前培训，包括腹腔镜手术的一般步骤、常见的操作流程及相关器械的用途、使用方法、一般故障处理等，经理论和实践考核合格后上岗。通过培训的护士，可以在术中与手术医师形成良好的互动，提高护士参与手术的积极性，使医护配合更加默契。同时建立手术医师使用器械的习惯和偏好档案，有助于了解不同手术医师的特点，优化手术器械的配置，加快手术的进程，提高手术医师的满意度。本研究中，精细化管理实施后手术医师的满意度为98.23%（389/396），高于实施前的95.43%（376/394），差异有统计学意义（χ2=5.06，P＜0.05），精细化管理实施后手术医师的满意度上升。

精细化记录管理可以清晰、直观地反映工作中存在的问题和隐患，便于制定针对性整改措施，减少手术的不良影响因素，提高手术质量。精细化总结、反馈管理可以加强医护沟通，及时反馈信息，使精细化综合器械管理更加完善。

综上所述，精细化综合器械管理可以优化肝胆胰癌腹腔镜手术的器械管理工作，提高手术医师的满意度，值得临床推广应用。

[1]Malya FÜ,Bektaşoğlu HK,Hasbahçeci M,et al.Laparoscopic surgery in distal pancreatic tumors[J].Turk J Surg,2017,33(4):288-291.

[2]中华人民共和国卫生部.内镜清洗消毒技术操作规范[J].中国护理管理,2004,4(3):11-13.

[3]Theeuwes H,Zengerink H,Mannaerts G.Easy cleaning of the camera port during laparoscopic surgery:three practical techniques[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(9):821-822.

[4]Cassera MA,Goers TA,Spaun GO,et al.Efficacy of using a novel endoscopic lens cleaning device:a prospective randomized controlled trial[J].Surg Innov,2011,18(2):150-155.

[5]尹恩静,龚荣花,吴函,等.手术室腔镜设备器械精细化管理体会[J].护士进修杂志,2013,28(16):1513-1514.

[6]张梅,刘海霞,吴耀银.手术室精细化护理管理对腹腔镜术后患者恢复的影响[J].护理实践与研究,2017,14(11):82-84.

[7]胡兰亭,尹广桂.腔镜器械集中处理过程中存在问题及对策[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(3):168-169.

[8]郭红云.腹腔镜手术的护理配合体会[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(5):400.

[9]丁小娟,顾若昕.手术室腔镜精细化管理对手术配合质量的影响[J].中西医结合护理(中英文),2015,1(2):107-108.

[10]杨俊艳.细化腔镜器械清洗消毒灭菌流程管理探讨[J].内蒙古中医药,2015(9):93.

[11]梁彩侠,李佳佳,刘军虎,等.细节管理提高腔镜手术护理配合质量的效果[J].蚌埠医学院学报,2015,40(11):1588-1589.

[12]Liu H,Wang D,Yu Y,et al.Meta-analysis of efficacy of laparoscopic hepatectomy versus open hepatectomy for hepatocarcinoma[J].J Cancer Res Ther,2017,13(5):849-855.

[13]史婧,杨宏娟,史玲玲,等.腔镜器械清洗质量原因分析及控制措施[J].山西医药杂志,2015,28(1):51-52.

[14]方有花.细节管理提高腔镜手术护理配合质量的效果[J].解放军护理杂志,2011,28(6):67-68.

[15]Wang J,Ren LJ,Chen XL,et al.Quick rehabilitation nursing improves the recovery of colon cancer patients after laparoscopy[J].J Biol Regul Homeost Agents,2017,31(4):1073-1079.

[16]樊安会,李静,唐万珍.腔镜器械一体化配置及精细化管理的效果[J].护理学杂志,2016,31(23):50-52.

[17]杨宝韫.手术室腔镜管理中细节管理的应用效果分析[J].国际护理学杂志,2017,36(6):833-835.

[18]王守艳,杨香静,吕敏,等.细节管理在手术室腔镜器械管理中的应用探讨[J].检验医学与临床,2017,14(Suppl 1):427-428.

[19]刘君.浅谈腔镜器械的管理[J].中国医师杂志,2014,(Suppl 1):164-165.

[20]严文萍,李珍,徐嘉蕾,等.腹腔镜下左肝外叶切除术的手术室护理配合探讨[J].现代消化及介入诊疗,2017,22(3):417-420.