李志虎，杨燕，张莲兴

甘肃省肿瘤医院消化肿瘤内二科，兰州7300000

肺癌是一种极为常见的呼吸系统恶性肿瘤，其早期诊断治疗的难度较大且较易发生远处转移，因而疗效不佳。恶性胸腔积液是肺癌患者常见的合并症之一，不仅严重影响患者的生活质量，而且为疾病的治疗带来困难[1]。为了探究更好地治疗非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液患者的方案，本研究在翻阅大量相关文献资料并整理临床病历的基础上，探究了吉西他滨或培美曲塞静脉化疗联合顺铂胸腔灌注对非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年2月至2017年3月甘肃省肿瘤医院收治的非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液患者的病历资料。纳入标准：①均经病理学检查确诊为非小细胞肺癌，且符合化学药物治疗适应证；②年龄≥60岁；③患者工作或生活中未长期暴露于致癌物质环境中，均无长期大量吸烟史；④患者一般情况可，无严重影响生活质量或生命安全的并发症；⑤未合并高血压、糖尿病、高血脂或冠心病等慢性疾病；⑥患者体型中等，无过度肥胖（体重指数≥28 kg/m2）或过度消瘦（体重指数≤18 kg/m2）；⑦无肝功能或肾功能指标异常；⑧预期生存期较长，治疗过程中未合并预料之外的突发情况影响治疗进展；⑨治疗前未合并与研究采用指标相互混淆的临床症状或并发症；⑩病历资料齐全，可满足研究所需检测指标等要求。排除标准：①合并严重呼吸困难或其他紧急症状；②治疗过程中出现难以预料的并发症导致治疗方案明显改变；③入院前后诊断出现较大差异的患者；④对治疗用药产生严重不良反应，影响治疗正常开展的患者；⑤对研究用药不敏感而无法继续本方案治疗的患者。符合上述纳入、排除标准的患者共130例，根据治疗方案的不同将患者分为观察组与对照组，每组各65例。两组患者的性别、年龄、体重、病理分型及平均胸腔积液量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者的基本临床特征

1.2 治疗方法

由于老年患者身体一般情况不佳，故采用静脉单药化疗方案进行治疗。治疗方案：B超引导下行胸腔穿刺引流胸腔积液，在确保患者胸腔积液完全引出的前提下将60 mg/m2顺铂及10 mg地塞米松溶于100 ml 0.9%NaCl溶液中进行胸腔灌注，并嘱患者灌注后30 min内频繁变换体位以促进药物与病灶充分接触，2次/周。观察组：给予观察组患者培美曲塞二钠500 mg/m2，于第1天静脉滴注。对照组：对照组患者接受注射用盐酸吉西他滨1000 mg/m2，于第1天及第8天静脉滴注进行治疗。以上治疗方案3周为一个疗程，共进行两个疗程的治疗。

1.3 检测项目及方法

血清学指标：分别于治疗前后晨起空腹状态下抽取患者静脉血5 ml，检测白细胞计数（white blood cell，WBC）、血小板计数（platelet，PLT）、谷丙转氨酶（alanineamino transferase，ALT）及癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）水平。胸腔积液变化情况：治疗后估测患者胸腔积液量并与治疗前比较，其中治疗后胸腔积液量较治疗前减少50%及以上为显效；治疗后胸腔积液量较治疗前减少30%及以上但不足50%为有效；治疗后胸腔积液量较治疗前增加或减少30%以下为无效；治疗后胸腔积液量较治疗前增加30%及以上为恶化。治疗效果：依据WHO实体瘤的疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST），比较两组患者治疗过程中的肿瘤瘤体变化情况。完全缓解（CR）：瘤体完全消失；部分缓解（PR）：瘤体缩小50%及以上；稳定（SD）：瘤体缩小50%以下或增大不超过25%；进展（PD）：瘤体增大超过25%及以上。按照实体瘤疗效评价标准对不良反应发生情况进行统计，比较两组患者治疗过程中出现恶心呕吐、贫血、皮疹、口腔炎、脱发及蛋白尿的例数。

1.4 统计学处理

将研究数据录入到SPSS 12.0统计软件中进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级有序分类变量采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血清学指标的比较

治疗前，两组患者的WBC、PLT、ALT及CEA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者的WBC、PLT水平均高于对照组，ALT、CEA水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.2 治疗前后胸腔积液改善情况的比较

治疗后，观察组患者的胸腔积液改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.804，P=0.005）。（表3）

表2 治疗前后两组患者血清学指标的比较（x-± s）

表3 治疗前后两组患者胸腔积液的改善情况[ n（%）]

2.3 治疗效果的比较

观察组患者的治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.162，P=0.031）。（表4）

表4 两组患者的治疗效果[ n（%）]

2.4 治疗过程中不良反应发生率的比较

治疗过程中，观察组患者的皮疹、口腔炎及蛋白尿发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者治疗过程中不良反应发生率的比较[ n（%）]

3 讨论

肺癌是一种最为常见的呼吸系统恶性肿瘤，其早期诊断及治疗较为困难，因此临床对肺癌的治疗效果尚无法令人满意。非小细胞肺癌的主要病理分型为肺鳞癌和肺腺癌，其首选的治疗方案为手术切除治疗，但大部分患者因诊断不及时错失了手术彻底切除的机会；临床对不适合采用手术治疗的患者主要依赖顺铂或卡铂联合紫杉醇、吉西他滨或长春瑞滨等药物进行治疗[2]。恶性胸腔积液是晚期肺癌常见的一种并发症，不仅易造成肺部压迫影响患者的生活质量，还可能因胸腔积液中含有脱落癌细胞而造成肿瘤转移，而单纯胸腔穿刺抽液的复发率高，很难彻底治疗这一症状[3]。胸腔灌注是将治疗药物直接应用于病灶的一种治疗方案，可在病灶周围形成可观的药物浓度从而达到治疗效果，且不会造成全身高血药浓度水平而导致严重不良反应的发生[4]。

吉西他滨是一种新型脱氧胞苷类药物，其在核苷激酶的作用下转化为对肿瘤细胞DNA复制过程具有活性作用的二磷酸或三磷酸双氟脱氧胞嘧啶核苷，并插入到复制中的DNA链中，抑制DNA链的复制延长。吉西他滨主要通过干扰肿瘤细胞DNA复制周期的G1阶段，抑制其进入S阶段引发肿瘤细胞的凋亡以发挥抗肿瘤作用[5]。吉西他滨与顺铂联合应用时，可通过吉西他滨的自我强化作用提高顺铂在细胞内的浓度，进而发挥更强的抗肿瘤作用[6]。吉西他滨对机体分裂活跃的细胞同样具有较为明显的细胞毒作用，可导致骨髓抑制及黏膜损伤，同时也可能造成肾脏功能不全。

培美曲塞是一种新型多靶点抗叶酸药物，通过干扰叶酸代谢途径中的胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶或甘氨酰胺核苷甲酰基转移酶等关键酶类的合成及活性，使得嘌呤和胸腺嘧啶核苷的合成减少，通过抑制肿瘤细胞内DNA及RNA的合成来发挥抗肿瘤效果[7]。据报道，培美曲塞抗叶酸代谢的能力比甲氨蝶呤高195倍，从而发挥强大的抗肿瘤效果[8]。

本研究表明，观察组的骨髓抑制及肾毒性均较对照组轻，且疗效和胸腔积液改善情况均优于对照组（P＜0.05）。相关研究表明，培美曲塞相对于吉西他滨具有不良反应轻微、患者治疗耐受性好等优点，因此晚期肺癌患者接受培美曲塞方案治疗可能具有更好的治疗收益[9]。培美曲塞静脉化疗联合顺铂胸腔灌注相对于吉西他滨静脉化疗联合顺铂胸腔灌注可发挥更为明显的抗肿瘤效果，且对非小细胞肺癌患者恶性胸腔积液的治疗也更具优势，且不良反应情况较轻微，本次研究结果与国内外相关研究一致[10-11]。由于本次研究样本量有限，故结果仍需进一步研究论证。

综上所述，培美曲塞静脉化疗联合顺铂胸腔灌注相对于吉西他滨静脉化疗联合顺铂胸腔灌注治疗非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液的治疗效果更为显著，胸腔积液改善更为明显，不良反应发生率及程度更低等优势，建议临床在明确适应证的前提下积极加以推广应用。

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