于秋杰，姜智允，孟巍

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院影像中心，哈尔滨1500810

乳腺癌已成为当今女性发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一，是威胁女性健康的主要疾病。新辅助化疗已成为乳腺癌治疗的重要组成部分，可降低肿瘤的临床分期，增加患者的手术机会甚至保乳机会。早期动态评估新辅助化疗的疗效，能够使临床医师及时修正治疗方案，从而指导手术及术后化疗方案的选择，提高患者的生存率。声脉冲辐射力成像技术（acoustic radiation force impulse，ARFI）是近年来超声研究的热点，能够定量分析感兴趣区内组织的弹性，而肿瘤的硬度往往能够反映其病理进程。本研究应用ARFI技术评价乳腺癌新辅助化疗前后肿瘤硬度的变化及与术后病理的关系，旨在探讨ARFI技术对乳腺癌新辅助化疗疗效的评估价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年2月至2016年12月于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院经穿刺活检确诊的原发性浸润性乳腺癌患者42例（共42个病灶），所有患者均为Ⅱb～Ⅲc期，经评价均适宜新辅助化疗。排除标准：①妊娠期女性；②未能按化疗方案进行治疗、依从性差者；③中途更换化疗方案者。42例患者均为女性，年龄26～76岁，平均（48.86±8.23）岁。临床需要进行新辅助化疗的患者，经超声引导下活检穿刺获取病理组织，临床化疗方案包括表柔比星+多西他赛（ET）或多西他赛+蒽环类（TA）方案，化疗4～8个周期。化疗结束后，42例患者均成功施行乳腺癌改良根治术。所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

由2位有经验的超声医师进行图像采集。仪器采用西门子ACUSON S2000超声成像系统，安装有ARFI成像技术软件，包括声触诊组织成像（virtual touch tissue imaging，VTI）技术和声触诊组织量化（virtual touch tissue quantification，VTQ）技术，使用9L4探头，频率为4.0～9.0 MHz。

首先行常规超声检查，选取乳腺检查条件，充分暴露双侧乳腺，进行不同切面常规超声图像特征的采集和记录。然后切换至ARFI模式，嘱患者吸气末屏住呼吸，分别采用VTI技术和VTQ技术进行成像。VTI模式下，将探头固定在肿瘤最大切面，启动VTI模式，获得对应的VTI图像。VTI成像时，取样框范围需大于靶肿瘤，周围包含足够的正常组织。VTQ模式下，取样框（固定尺寸0.5 cm×0.6 cm）放置于感兴趣区内，按键后屏幕上显示出Vs值，即VTQ值（单位为m/s）。每个位置的VTQ值测量3次，取平均值。当肿瘤很小时，将取样框置于肿瘤的中央；当肿瘤很大时，取样框的位置需结合VTI图像，放置于对应VTI图像的灰阶颜色最深处，但需避开钙化区。因VTI的灰阶图像由白至黑表示为硬度由软到硬，因此获得的剪切波速度VTQ值（弹性值）为感兴趣区淋巴结的VTQ最大值。

1.3 疗效评价

以Millen-Payne（MP）分级系统作为病理反应的评价依据，将化疗前后的病理结果进行对比。Ⅰ级，浸润性癌组织的数量无明显变化；Ⅱ级，浸润性癌组织数量减少比例＜30%；Ⅲ级，浸润性癌组织数量减少比例为30%～90%；Ⅳ级，浸润性癌组织数量减少比例＞90%；Ⅴ级，病理未见癌或仅见少量导管内癌或原位癌。其中，Ⅰ～Ⅲ级为组织学非显著反应（无效），Ⅳ～Ⅴ级为组织学显著反应（有效）。

通过受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）确定评价新辅助化疗有效和无效的VTQ值变化率截点a，VTQ值（弹性值）降低率≥a为有效，VTQ值（弹性值）降低率＜a为无效，VTQ值（弹性值）增加为进展。其中，无效和进展对应组织学非显著反应，有效对应组织学显著反应。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.2.1软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。采用ROC曲线分析敏感度、特异度及95%CI。利用约登指数（敏感度＋特异度－1）获取VTQ值变化率评价新辅助化疗有效和无效的截点。

2 结果

2.1 病理诊断结果

42例乳腺癌组织中，Ⅰ级4例，Ⅱ级3例，Ⅲ级6例，Ⅳ级23例，Ⅴ级6例，69.05%（29/42）为组织学显著反应，30.95%（13/42）为组织学非显著反应。

2.2 乳腺癌新辅助化疗疗效

本组42例乳腺癌患者，新辅助化疗前的VTQ值（弹性值）为5.64 m/s。组织学显著反应组的VTQ值降低率为29%～87%，组织学非显著组的VTQ值降低率为8%～33%，通过ROC曲线确定的评价新辅助化疗有效和无效的VTQ值变化率诊断界值为 29%（曲线下面积为0.925，95%CI：0.863～0.987），敏感度为91.1%，特异度为83.3%，准确度为87.7%。VTQ值（弹性值）降低率≥29%为有效，VTQ值（弹性值）降低率＜29%为无效，VTQ值（弹性值）增加为进展，其中无效和进展对应组织学非显著反应，有效对应组织学显著反应。（图1）

图1 新辅助化疗前后VTQ值变化率的ROC曲线

2.3 新辅助化疗前后组织学非显著反应组与组织学显著反应组乳腺癌患者VTQ值的比较

新辅助化疗前，组织学非显著反应组与组织学显著反应组乳腺癌患者的VTQ值（弹性值）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；新辅助化疗后，组织学显著反应组乳腺癌患者的VTQ值（弹性值）明显低于化疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

3 讨论

研究显示，乳腺癌的发病率占全身恶性肿瘤的7%～10%，全世界每年有超过120万的新增乳腺癌病例，是威胁女性健康的主要疾病[1-2]。目前，最新的乳腺癌治疗方案已由术后辅助化疗转向更积极的术前全身化疗，即乳腺癌新辅助化疗。新辅助化疗能够降低绝大多数乳腺癌患者的临床分期，从而增加手术机会甚至保乳机会。然而，对于少部分对新辅助化疗不敏感或不适应的乳腺癌患者，该方法非但不能达到降低临床分期的效果，反而增加了手术难度，从而耽误手术治疗时机[3-4]。因此，新辅助化疗的疗效需要切实有效的方法来进行动态评估，以提高患者的生存率。

表1 新辅助化疗前后组织学非显著反应组与组织学显著反应组乳腺癌患者VTQ值的比较（m/s，x± s）

肿瘤的硬度与肿瘤进展及癌细胞发生密切相关。新辅助化疗的病理基础：化疗后癌细胞常发生变性坏死，细胞排列松散，腺管状结构多不明显；乳腺间质成分水肿、坏死，伴有不同程度的纤维化和玻璃样变性。因此，新辅助化疗后肿瘤的硬度降低。Falou等[5]研究发现，新辅助化疗有效的乳腺癌患者肿瘤硬度明显降低，对于新辅助化疗不敏感的患者，肿瘤硬度无明显改变。ARFI技术是近年来发展起来的一种新的弹性成像技术，包括VTI和VTQ技术。ARFI技术可以定量分析感兴趣区内组织的弹性，弥补了以往弹性成像只能进行定性或半定量分析的不足。ARFI技术应用的“声脉冲辐射力”稳定、可控，仅作用于感兴趣区，不产生整体位移，可应用于深部组织，并可增加对比度转化系数[6]。现已应用于多个脏器良恶性肿瘤的鉴别[7-11]，但对乳腺癌新辅助化疗疗效的评估尚未见报道。

本研究结果显示，新辅助化疗后，乳腺癌组织的硬度降低，组织学显著反应组的VTQ值降低率为29%～87%，这与手术后病理分析结果一致。但本研究中，有1例患者化疗前后的VTQ值比较，差异无统计学意义，而组织病理学结果显示为组织学显著反应，分析可能是因为化疗前该病灶较软，化疗后弹性降低，但降低幅度即VTQ变化率较小。

ARFI技术测量的VTQ变化率可以较准确地评估乳腺癌新辅助化疗的疗效，敏感度可达91.1%，而常规超声测量肿瘤最大径的变化从而评估新辅助化疗的疗效存在一定的弊端，不同的操作手法、所取切面及测量亦存在误差，因此敏感度较低。ARFI技术可通过定量测量残余肿瘤组织弹性值的变化间接评估癌细胞的残存率，为乳腺癌新辅助化疗的疗效评估提供了新方向。

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