李 平，周 凯，刘 亮，张庭荣

近年来，随着微创神经外科技术不断发展，内镜下神经外科手术逐渐得到广泛应用［1］，而内镜下经鼻蝶入路技术已从切除垂体瘤等鞍区病变扩展到脑膜瘤、颅咽管瘤、脊索瘤等手术。与传统显微镜手术相比，内镜下手术可在直视下切除病变，有利于减少脑组织损伤，降低术后并发症发生率［2-3］。迟发鼻出血是内镜下经鼻蝶入路术后较少见的并发症之一［4］，多发生于拔除鼻腔填塞物后、术后1～2周内，少数发生于术后3～4周。本研究旨在探讨内镜下经鼻蝶入路术后迟发鼻出血的临床特点，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010年1月—2017年2月于新疆医科大学第一附属医院神经外科鞍区组行内镜下经鼻蝶入路术并出现迟发鼻出血患者13例，其中男8例，女5例；年龄31～62岁，平均年龄（45.2±9.4）岁；有高血压病史者3例，鼻中隔偏曲者4例；基础疾病包括垂体腺瘤11例，拉克氏囊肿2例。

1.2 内镜下经鼻蝶入路术 所有患者行内镜下经鼻蝶入路术切除垂体腺瘤或拉克氏囊肿，术后取卧位并将床头抬高15°，注意维持室内湿度、定期护理鼻腔、观察鼻腔分泌物及其性质，根据患者具体情况给予局部抗感染、减轻鼻腔黏膜水肿治疗等，适当进行心理疏导以免患者过度紧张或焦虑；术后7～10 d鼻腔无明显渗血、渗液后拔除鼻腔填塞物。出院后对所有患者电话或门诊随访至少6个月。

1.3 观察指标 收集所有患者临床资料，回顾性分析其出血时间、出血性质、出血原因、止血方法及效果、随访结果。

图 1 1例内镜下经鼻蝶入路术后迟发鼻出血患者内镜下鼻腔探查止血Figure 1 Endoscopic endonasal exploration and hemostasis for a postoperative delayed epistaxis patient underwent endoscopic endonasal transsphenoidal surgery

2 结果

2.1 出血时间、出血性质、出血原因 出血时间：1例发生于术后2 d内，10例发生于术后3～15 d，2例发生于术后16～21 d，平均出血时间为术后8.1 d。出血性质：10例为鼻腔活动性渗血，3例为鼻腔大出血。出血原因：12例为血管残端瘢痕脱落致蝶腭动脉及其分支出血，1例为克氏静脉丛出血。

2.2 止血方法及效果、随访结果 止血方法及效果：1例术后鼻腔出现大量出血及呼吸衰竭，未能行手术止血，在心肺复苏同时予以碘仿纱条紧急填塞鼻腔，后经抢救无效死亡；3例行内镜下鼻腔探查止血术；9例行经股动脉全脑血管造影及血管栓塞术。9例行经股动脉全脑血管造影及血管栓塞术患者中8例为上颚动脉分支出血，采用颌内动脉栓塞止血；1例未见颌内动脉出血，采用0°内镜向鼻腔内探查见深部静脉丛渗血，诊断为克氏静脉丛出血，采用明胶海绵填塞止血和膨胀海绵填塞鼻腔。随访结果：12例患者出院后平均随访7.6个月，均恢复良好，未发生再出血。

2.3 典型病例

2.3.1 鼻腔探查止血术 1例垂体腺瘤患者于内镜下经鼻蝶入路术后第10天、拔除鼻腔填塞物8 d后出现鼻腔大出血，行急诊气管插管，全麻后在30°～45°内镜引导下探查第1次手术区，见鼻腔黏膜水肿且易出血，结构紊乱并伴有炎性分泌物附着，向蝶窦开口处探查，见蝶腭动脉及其分支出血，血管断端黏膜增生（见图1a）；后暴露出血血管及周围结构，采用双极电凝止血（见图1b），可吸收止血材料覆盖出血部位（见图1c），膨胀海绵填塞术侧鼻腔（见图1 d）；术后7～10 d后拔除膨胀海绵。

2.3.2 经股动脉全脑血管造影及血管栓塞术 1例侵袭性垂体腺瘤患者于内镜下经鼻蝶入路术后第15天出现鼻腔大出血，行经股动脉全脑血管造影，提示颌内动脉分支出血、出血动脉扭曲紊乱、造影剂外渗（见图2a～b），行双侧颌内动脉栓塞术：将明胶海绵剪成小颗粒并经导管向出血部位推注以栓塞出血动脉，复查数字减影血管造影（DSA）至颌内动脉分支不显影为止；复查经股动脉全脑血管造影未见颌内动脉分支显影（见图2c～d）。

3 讨论

3.1 内镜下经鼻蝶入路术的并发症 内镜下经鼻蝶入路术的并发症主要包括脑脊液鼻漏、颅内感染、尿崩症、动脉损伤、视神经或视交叉损伤、嗅觉减退、迟发鼻出血等，其中迟发鼻出血是内镜下经鼻蝶入路术后较少见的并发症之一，发生率为1.1%～3.3%，但由于迟发鼻出血的处理较困难，患者易过度慌乱而导致误吸甚至呼吸骤停［5］。郑勇等［6］报道内镜下经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术后迟发鼻出血发生率为1.0%（2/202），DE LOS REVES等［7］报道内镜下经鼻蝶入路术后迟发鼻出血发生率为3.3%（18/551）。2010年1月—2017年2月新疆医科大学第一附属医院神经外科鞍区组共行内镜下经鼻蝶入路术859例，其中13例发生迟发鼻出血，发生率为 1.5%（13/859）。

3.2 内镜下经鼻蝶入路术后迟发鼻出血的临床表现及诊断迟发鼻出血多表现为活动性渗血和大出血，伴有精神过度紧张，部分患者由于一侧或双侧鼻腔出血、低血容量改变，血凝块阻塞或误吸而引发急性呼吸道梗阻、窒息甚至呼吸骤停等。迟发鼻出血以活动性渗血较常见，可持续1至数小时，经按压、填塞等处理后可止血，但易因打喷嚏等刺激而导致再次出血；大出血多见于鼻腔填塞物拔除后，出血量大且多为双侧鼻腔出血，易引起低血容量性休克、窒息甚至呼吸骤停，需紧急处理［8-9］。本组13例患者中表现为鼻腔活动性渗血10例，鼻腔大出血3例。对于内镜下经鼻蝶入路术后迟发鼻出血，主要根据患者近期是否行内镜下经鼻蝶入路术行初步判断，再根据出血性质、出血时间、止血效果及结合手术视频、基础疾病控制情况、鼻出血病史等进行综合判断。

图 2 1例内镜下经鼻蝶入路术后迟发鼻出血患者经股动脉全脑血管造影及血管栓塞术Figure 2 Transfemoral approach cerebrovascular angiography and vascular thrombosis for a postoperative delayed epistaxis patient underwent endoscopic endonasal transsphenoidal surgery

3.3 内镜下经鼻蝶入路术后迟发鼻出血的原因 内镜下经鼻蝶入路术后迟发鼻出血的责任血管多为蝶腭动脉及其分支［10］。蝶腭动脉由上颌动脉的翼腭部发出，经蝶腭孔入于鼻腔后部分为两支，即外侧支（鼻后外侧动脉）和内侧支（鼻后中隔动脉），其中鼻后中隔动脉横行穿过蝶窦前下方，术中处理黏膜瓣及使用高速磨钻时易误伤，且该动脉位置较深，出血后不易迅速定位。由于内镜下经鼻蝶入路术主要在鼻腔进行操作，操作空间狭小，因此易引起蝶腭动脉及其分支损伤而导致迟发鼻出血［11］。本组13例患者中12例为血管残端瘢痕脱落所致蝶腭动脉及其分支出血，1例为克氏静脉丛出血。

内镜下经鼻蝶入路术后迟发鼻出血的出血原因还与鼻腔黏膜功能修复和血管保护作用有关。内镜下经鼻蝶入路术后黏膜上皮细胞修复时间分为3个阶段：第1阶段为术后1～2周，主要完成术腔清洁；第2阶段为术后3～10周，主要完成黏膜创伤反应和再生［12］，此时黏膜水肿并伴有囊泡及肉芽组织形成；第3阶段为完全上皮化。内镜下经鼻蝶入路术后迟发鼻出血多见于鼻腔黏膜修复的第1～2阶段，本组13例患者中10例迟发鼻出血发生于术后3～15 d，分析其原因主要包括以下几个方面：（1）术中鼻腔黏膜受到反复刺激而出现水肿、糜烂、破损甚至撕脱等而影响黏膜修复时间；（2）内镜焦距较短，术中需多次取出镜头进行清洗，增加对鼻腔黏膜的损伤；（3）术中使用稀释的肾上腺素浸过的棉片增加暴露范围，易引起血管收缩及缺血、缺氧，进而影响血管断端愈合；（4）术后对鼻腔过度填塞引起黏膜缺血或过早拔除填塞物、鼻腔干燥、打喷嚏、血压波动等。目前，内镜下经鼻蝶入路术强调微创、精准，尤其重视保护鼻腔黏膜，建议在术中采用生物材料以减少术后创伤及促进黏膜修复。

3.4 内镜下经鼻蝶入路术后迟发鼻出血的治疗 内镜下经鼻蝶入路术后迟发鼻出血的治疗方法包括内镜下电凝术、鼻腔填塞止血、物理治疗、介入栓塞术等，其中鼻腔渗血首选鼻腔填塞止血［13］，经鼻腔填塞止血无效的活动性出血可在全麻下经内镜充分暴露蝶腭动脉及其分支进行电凝止血［14］。本组13例患者中9例行经股动脉全脑血管造影及血管栓塞术，具有止血精确、快速等特点，但本研究病例数过少且缺乏循证医学证据，因此经股动脉全脑血管造影及血管栓塞术治疗内镜下经鼻蝶入路术后迟发鼻出血的有效性及安全性等还有待进一步深入研究。

综上所述，迟发鼻出血是内镜下经鼻蝶入路术后较少见的并发症之一，多发生于术后3～15 d，主要与蝶腭动脉及其分支损伤有关，可行内镜下鼻腔探查止血术或经股动脉全脑血管造影及血管栓塞术；术中应注意保护鼻腔黏膜，以减少迟发鼻出血的发生。

参考文献

［1］刘玉峰.内窥镜技术在神经外科手术治疗中的价值探讨［J］.中国实用神经疾病杂志，2015，18（22）：122-123.DOI：10.3969/j.issn.1673-5110.2015.22.088.

［2］郝文文，彭玉平.神经内镜下经鼻蝶手术入路的研究进展［J］.中华神经医学杂志，2016，15（6）：639-643.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2016.06.020.

［3］AMMIRATI M，WEI L，CIRIC I.Short-term outcome of endoscopic versus microscopic pituitary adenoma surgery：a systematic review and meta-analysis［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2013，84（8）：843-849.DOI：10.1136/jnnp-2012-303194.

［4］ENELING J，KARLSSON P M，ROSSITTI S，et al.Sphenopalatine arteriovenous fistula complicating transsphenoidal pituitary surgery：A rare cause of delayed epistaxis treatable by endovascular embolization［J］.Surg Neurol Int，2016，7（Suppl 41）：S1053-S1056.DOI：10.4103/2152-7806.196369.

［5］SHIKARY T，ANDALUZ N，MEINZEN-DERR J，et al.Operative Learning Curve After Transition to Endoscopic Transsphenoidal Pituitary Surgery［J］.World Neurosurg，2017，102：608-612.DOI：10.1016/j.wneu.2017.03.008.

［6］郑勇，吴永刚，王继超，等.神经内镜下经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（4）：292-294.DOI：10.3969/j.issn.1671-2897.2011.04.002.

［7］DE LOS REVES K M，GROSS B A，FRERICHS K U，et al.Incidence，risk factors and management of severe posttranssphenoidal epistaxis［J］.J Clin Neurosci，2015，22（1）：116-122.DOI：10.1016/j.jocn.2014.07.004.

［8］原红艳，张淑香.鼻内镜下难治性鼻出血的诊治［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2013，8（7）：666-667.DOI：10.3969/j.issn.1673-6966.2013.07.035.

［9］赵建伟，吉宏明，胡昌辰，等.内镜经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术后迟发性大出血一例［J］.中华神经外科杂志，2014，30（9）：970-972.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2014.09.035.

［10］董柏涛，徐岩，刘雪冰.鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗顽固性鼻出血的疗效观察［J］.医学临床研究，2016，33（2）：301-303.DOI：10.3969/j.issn.1671-7171.2016.02.031.

［11］杨松，陈宏璘，魏明华，等.内镜辅助显微镜下扩大经鼻蝶入路切除鞍区占位的可行性［J］.实用心脑肺血管病杂志，2017，25（11）：62-64.

［12］席绪芸，宋若会.中西医干预鼻内镜术后术腔黏膜修复的研究进展［J］.中医药临床杂志，2015，27（1）：135-137.DOI：10.16448/j.cjtcm.2015.0051.

［13］张东惠，赵玉祥，李小静.鼻腔止血器用于鼻腔填塞止血的疗效分析［J］.生物医学工程与临床，2014，18（5）：470-473.DOI：10.13339/j.cnki.sglc.2014.05.040.

［14］OKA T，SUGIU K，ISHIDA J，et al.Usefulness of endovascular treatment for delayed massive epistaxis following endoscopic endonasal transsphenoidal surgery：a case report［J］.No Shinkei Geka，2012，40（1）：55-60.