刘 洪 冯小兰 袁晓玲 黄赞维 秦 清 陈一汶

1.四川省科学城医院内分泌科，四川绵阳 621900；2.四川省科学城医院肾病科，四川绵阳 621900

甲状腺功能减退属于临床常见疾病，主要是指由各种不同原因造成体内甲状腺素水平降低，导致机体代谢障碍，各系统功能出现不同程度减退，临床表现为乏疲倦、体重增加等[1]。亚临床甲状腺功能减退（subclinical hypothyroidism，SCH）主要是指将其他疾病完全排除情况下，患者血清促甲状腺激素（thy roid stimulating hormone，TSH）水平较正常值更高，但游离甲状腺水平（free Thyroxinelndex，FT4）仍处于正常范围。妊娠期合并SCH若未得到及时有效的治疗则对胎儿宫内发育及妊娠结局造成不良影响，是当前围产医学邻域重点关注问题之一[2-3]。当前对是否对妊娠合并SCH孕妇进行早期替代治疗仍有较大争议，为改善妊娠结局、保障母婴健康，本研究探讨探讨左旋甲状腺激素替代治疗妊娠期合并SCH对胎儿宫内发育及妊娠结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1～12月期间收治的400例妊娠期合并SCH患者作为研究对象，将其中进行左旋甲状腺激素替代治疗的孕产妇设为研究组，其余未给予左旋甲状腺激素进行替代治疗孕产妇设为对照组，均为200例。本研究经医学伦理委员会批准，全部患者均自愿参与并签署知情同意书。全部患者均符合《中国甲状腺疾病诊治指南》制定诊断标准[4]。纳入标准：促甲状腺激素（TSH）水平高于2.5 mIU/L；甲状腺激素水平位于最低标准线；经实验室相关检查明确确诊。排除有甲状腺手术史、甲状腺放射性治疗史，因甲状腺肿瘤、肾上腺功能减退、其他内分泌病变及药物因素导致的甲状腺功能减退者。研究组年龄23～36岁，平均（29.53±0.28）岁，孕周 36～41 w，平均（39.75±0.06）w；对照组年龄 24～37 岁，平均（29.46±0.17）岁，孕周 37～42 w，平均（39.82±0.14）w，两组孕产妇在年龄、孕周等一般资料方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究组孕妇孕早期开始给予25～100 μg/d由德国默克公司生产的左旋甲状腺激素（国药准字H20100523，规格：50 μg×100 片）进行治疗，每隔 1～2个月对孕妇甲状腺功能进行1次检查。根据检测结果对药物剂量进行适当调整，确保孕妇产前TSH水平维持在正常范围内。对照组孕妇不给予左旋甲状腺激素进行治疗。

1.3 观察指标

观察两组孕37w TSH水平及胎儿双顶径，同时对比两组孕产妇、新生儿并发症发生率，观察两组妊娠结局。定期采用化学发光法对两组孕产妇甲状腺功能进行检测，经彩超对胎儿双顶径进行测量，对新生儿发育情况及孕产妇妊娠结局进行观察评估。妊娠早期TSH 参考值：（0.1～2.5） mIU/mL，妊娠晚期 TSH 参考值：（0.2～3.0） mIU/mL；FT4 参考值 （7.64～16.03）pmol/L。若孕产妇 TSH （2.5～10.0）mIU/mL，FT4处于正常水平范围内则诊断为SCH[5]。

1.4 统计学处理

使用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用 χ2检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕37w TSH水平、胎儿双顶径比较

研究组孕37w TSH水平明显低于对照组；而胎儿双顶径明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组孕37w TSH水平、胎儿双顶径比较（±s）

表1 两组孕37w TSH水平、胎儿双顶径比较（±s）

组别 n 孕37wTSH（mIU/mL） 孕37w胎儿双顶径（cm）研究组对照组t值P值200 200 1.23±0.41 3.65±0.59-47.634 0.000 9.04±0.53 8.67±0.54 6.916 0.000

2.2 两组孕产妇并发症发生情况对比

研究组共8例孕产妇出现并发症，其中妊娠期贫血2例、妊娠期高血压4例、早产2例，并发症发生率为4.00%；对照组共29例孕产妇出现并发症，其中妊娠期贫血7例、妊娠期高血压13例、胎盘早剥5例、早产4例，并发症发生率为14.50%。研究组孕产妇并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组孕产妇并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组新生儿并发症发生率比较

研究组共5例新生儿出现并发症，其中胎儿宫内窘迫2例、低出生体质量儿3例，并发症发生率为2.50%；对照组共27例新生儿发生并发症，其中胎儿宫内窘迫7例、低出生体质量儿20例，并发症发生率为13.50%。研究组新生儿并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），见表 3。

表3 两组新生儿并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

随着现代医疗水平不断提升，人们对医疗服务质量的要求也更高。在胎儿自身甲状腺功能发育尚未完善前，主要依靠母体甲状腺激素促进大脑发育，因此，妊娠期无论是母体还是胎儿对甲状腺激素的需求均显著增加，而健康孕妇通过自行调节内分泌系统来满足机体及胎儿需求[6-8]。妊娠期合并SCH可对孕产妇内分泌及免疫系统造成干扰，同时对内源性甲状腺激素分泌造成直接影响，不利于胎儿大脑发育及成熟，研究表明[9]，TSH水平与胎儿发育呈正相关，TSH水平越高对胎儿正常生长发育造成的影响就越大。此外，临床上反映胎儿宫内发育情况的指标较多，其中胎儿双顶径可直接反映胎儿宫内发育情况，是一项重要的评价指标。若胎儿双顶径未达到相同孕周胎儿双顶径平均值，则提示胎儿宫内发育迟缓[10]。

妊娠期合并SCH不仅对胎儿宫内发育造成影响，同时也易引发各类孕期及分娩期并发症，有学者发现妊娠期合并SCH孕妇出现早产及胎盘早剥的机率是健康孕妇的2～3倍，胎儿早产直接影响新生儿神经、智力等方面发育。此外，甲状腺激素可促进胎盘发育成熟，由于妊娠合并SCH孕妇甲状腺激素分泌量明显减少，易导致胎盘早剥及胎儿早产，对妊娠结局造成不利影响[11-12]。甲状腺激素参与机体造血机制，由于妊娠合并SCH孕妇造血功能被抑制，导致红细胞生成素明显降低，极易引起妊娠期贫血，通常情况下为轻度、中度贫血。当前提倡对妊娠合并SCH孕妇积极进行早期治疗，以孕期4个月前为最佳治疗时间，以免对胎儿首个快速脑发育期造成不良影响。本文研究结果显示，研究组孕37w TSH水平明显低于对照组；而胎儿双顶径明显高于对照组（P<0.05），提示早期积极进行替代治疗可明显降低TSH水平，促进胎儿宫内发育，与当前研究结果大致相符[13]。因此，对于妊娠合并SCH孕妇，孕前、孕期可通过应用左旋甲状腺素替代疗法进行治疗，可维持甲状腺激素正常水平，同时改善孕妇甲状腺功能。本研究通过对比两组孕产妇并发症发生率发现，研究组共8例孕产妇出现并发症，其中妊娠期贫血2例、妊娠期高血压4例、早产2例，并发症发生率为4.00%；对照组共29例孕产妇出现并发症，其中妊娠期贫血7例、妊娠期高血压13例、胎盘早剥5例、早产4例，并发症发生率为14.50%，研究组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），提示妊娠期合并SCH直接影响妊娠结局，未合并SCH孕产妇妊娠结局明显优于妊娠期合并SCH孕产妇。研究表明[14]，早期采用替代疗法对妊娠合并SCH孕妇进行治疗，对改善母婴妊娠结局具有积极意义。总而言之，妊娠期合并SCH直接影响胎儿宫内发育及孕产妇妊娠结局，属于高危因素，通过早期给予左旋甲状腺激素进行替代治疗有利于促进胎儿宫内发育成熟，同时改善孕妇甲状腺功能，可明显改善其妊娠结局。另外，对比两组新生儿并发症发生率发现，研究组共5例新生儿出现并发症，其中胎儿宫内窘迫2例、低出生体质量儿3例，并发症发生率为2.50%；对照组共27例新生儿发生并发症，其中胎儿宫内窘迫7例、低出生体质量儿20例，并发症发生率为13.50%，研究组并发症发生率明显低于对照组 （P<0.05），提示妊娠期合并SCH直接影响新生儿出生质量，早期进行替代治疗可明显降低新生儿并发症发生率，保障新生儿健康。因此，在临床实际工作中，加强孕前、孕早期对孕产妇的甲状腺功能筛查工作。坚决做到早诊断、早发现、早治疗，一旦发现妊娠期合并SCH孕妇应严密观察孕妇及胎儿情况，把握好替代治疗时机，早期运用左旋甲状腺激素积极进行替代治疗，将对胎儿宫内发育造成的影响降到最低，对促进优生优育、改善妊娠结局、保障母婴健康等均产生积极影响[15]。

综上所述，妊娠期合并SCH与孕产妇妊娠结局及胎儿宫内发育密切相关，TSH水平越高对胎儿宫内发育及妊娠结局造成的影响越大。早期进行左旋甲状腺激素替代治疗对促进胎儿宫内发育、改善妊娠结局等具有重要临床意义。

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