高 娟 方志红

1.浙江省绍兴市上虞人民医院外科，浙江绍兴 312300；2.浙江省恩泽医疗中心（集团）路桥医院门诊部，浙江台州 318050

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是常见的骨关节系统疾病，主要表现为关节肿痛、活动障碍及功能受损[1,2]。既往对KOA治疗常采用药物保守治疗，虽可缓解其疼痛症状，但难以抑制其病情发展，限制了其临床应用[3,4]。关节镜是目前治疗KOA的最有效的手段，而膝关节功能恢复的好坏与术后有效早期锻炼密切相关[5,6]。近年来研究发现，关节镜手术结合早期锻炼干预用于KOA患者对其术后关节功能具有积极的作用[7]。本研究分析关节镜手术结合早期锻炼干预对KOA患者术后关节功能的影响及疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2017年2月在我院骨科住院拟行关节镜手术治疗的KOA患者70例。纳入标准：符合《膝关节骨性关节病》[8]中的诊断标准，且X线、CT或MRI等影像学检查确诊。排除标准：风湿、类风湿、肿瘤、结核、关节骨折等其他膝关节疾病者。采用抛硬币法分为干预组和对照组。两组的性别、年龄、病变部位和Kellgren-Lawrence分级等情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 治疗方法

两组予以行关节镜下膝关节探查清理术，患者于关节镜检查后，常规关节腔液体灌洗、摘除游离体、切除不稳定状态的软骨瓣和半游离软骨瓣等探查清理治疗。对照组患者予以常规干预，包括心理安慰、术前功能训练、术后密切观察生命体征、患肢的功能锻炼等。干预组在对照组基础上结合早期锻炼干预，内容包括：（1）术后6 h开始股四头肌等长肌力训练：仰卧床上，双膝并拢屈曲90°，保持健膝屈曲90°，患膝大腿与健侧持平，快速伸直膝关节保持5 s，并缓慢放下，10 min/次，4 次/d。（2）术后 1～2 d 开始直腿抬高训练，慢慢抬高，幅度<45°，停 5 s后再缓慢放下，如此反复，10 min/次，4 次/d，逐渐增加时间及次数；（3）膝关节被动锻炼：术后3～7 d，患肢置于CPM 机上进行次序持续活动，活动幅度 15°～30°开始逐渐增加活动幅度，30 min/次，3 次/d；（4）膝关节主动伸屈运动：术后7～14 d在床上取坐位，最大限度缓慢屈伸膝关节或坐床边使双下肢自然下垂，15 min/次，3 次/d；（5）膝关节抗阻训练：术后14 d后，坐于椅子上，适当重量沙袋绑于小腿，用力伸膝使得小腿尽量翘起，20次/组，3组/d。观察两组术前和术后4周膝关节屈曲度、疼痛评分及膝关节功能，并比较其临床效果。

1.3 观察指标

1.3.1 膝关节屈曲度及疼痛评分标准[9]膝关节屈曲度是最大程度地屈曲膝关节能达到的角度。疼痛程度采用Lequensne's Index评分表评定，内容包括膝关节休息痛、运动痛、压痛、肿胀、晨僵及行走能力6项，总分24分，得分越高提示疼痛越明显。

1.3.2 膝关节功能评估 采用Lysholm评分量表标准[11]，包括跛行、需要支持、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、上下楼梯及下蹲等8项，总分100分，分数越高表示膝关节功能越好。

1.3.3 疗效评估标准[10]痊愈：膝关节功能全部恢复，伸屈度在0°～135°；显效：膝关节功能基本恢复正常，伸屈度在5°～130°；有效：膝关节功能部分受限，上下楼梯仍有疼痛；无效：膝关节功能严重受限、上下楼梯疼痛剧烈。除无效均为总有效。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术前和术后4周膝关节屈曲度、疼痛评分及膝关节功能比较

两组术前膝关节屈曲度、疼痛评分及膝关节功能差异不明显（P>0.05）。术后4周，两组膝关节屈曲度、疼痛评分及膝关节功能较前明显改善 （P<0.05或P<0.01），且干预组改善情况更明显（P<0.05）。见表2。

2.2 两组术后4周临床效果比较

术后4周，干预组临床总有效率优于对照组（χ2=4.20，P<0.05）。 见表 3。

表2 两组膝关节屈曲度、疼痛评分及膝关节功能比较（x±s）

表3 两组术后4周疗效比较[n（%）]

3 讨论

KOA的病理特点早期是一种膝关节退行性病变及关节软骨破坏引起的慢性关节炎症性疾病，晚期可引起关节软骨的磨损退化，严重时引起骨质增生、关节边缘骨赘形成和膝关节的变形畸形等病理改变[11]。目前对KOA的治疗方法很多，但总体来说疗效一般，临床上尚无特效的治疗手段。近年来随着内窥镜技术发展，关节镜手术在KOA中逐渐推广运用，取得了较好的效果，其中关节镜下有限化、选择性地清理是治疗KOA的关键。关节镜关节清理术通过切除增生的滑膜，修理平整破损的软骨面，成形或切除破裂的半月板，刨削增生肥厚的滑膜组织，对软骨破损严重部位可采用微钻孔刺激软骨再生，延缓软骨退变，推迟膝关节表面置换的时间[12-15]。关节镜治疗KOA具有安全有效、创伤小、术后康复快、并发症少等优点，是治疗早中期KOA最有效的手段之一，但对存在关节严重畸形、关节间隙明显狭窄的患者并不适合，临床上不能勉强[16]。膝关节镜下清理术治疗KOA虽然不能去除病因，逆转病情的进展，但凭借其阻断关节内恶性循环，使手术更精确、损伤小及可反复应用的特点，越来越为广大骨科医师和患者所认同和接受，开创了KOA诊断与治疗的新领域[17]。

早期锻炼干预是提高关节镜下关节清理术治疗KOA手术效果的关键。膝关节损伤在组织学上的纤维化出现较早，如术后不及时进行适当功能锻炼，4 d左右即可以出现关节活动受限，2周就会导致关节粘连，使关节丧失功能。早期锻炼干预可促进膝关节及其周围血液循环，加快关节静脉和淋巴回流，避免形成静脉血栓，预防关节肿胀和肌肉萎缩，改善关节局部微环境[18]；还能有效减轻膝关节局部的炎性反应，加快渗液的吸收，从而降低水肿的程度，改善关节周围和整个下肢的血液循环，补充关节软骨的营养，提高关节内滑液和滑膜的流动性，改善膝关节软骨营养，刺激骨髓内细胞分化，促进形成纤维软骨覆盖软骨缺损区，从而形成新生的代偿关节面，促进患者康复；还能增加关节活动度，重建关节周围的平衡，增强膝关节的稳定性，使膝关节面的应力得以重新分布，增加对膝关节的控制与保护，延缓骨关节炎的进一步发展，最终改善关节功能[19]；肌力训练应从遵循序渐进、个体化和适度的原则，过度训练会造成骨关节损伤，加重炎症和疼痛[20]。杨俊兴等[21]研究发现关节镜手术结合系统康复治疗对骨性关节炎有较好疗效，术后功能恢复更好。本研究结果发现术后4周，干预组膝关节屈曲度、疼痛评分及膝关节功能改善情况明显优于对照组，干预组临床总有效率优于对照组。提示关节镜手术结合早期锻炼干预用于KOA术后患者的临床效果较肯定，可增加膝关节屈曲度，减轻疼痛，改善膝关节功能。

总之，关节镜手术结合早期锻炼干预用于KOA术后患者的临床效果较肯定，可增加膝关节屈曲度，减轻疼痛，改善膝关节功能。在临床应用中应严格把握手术适应证，及时正确指导行关节镜手术治疗KOA患者进行及时有效的术后锻炼训练，加强术后随访，以提高其远期疗效。

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