杨竹青

[摘要] 目的 通过对某医院2017年出院患者的病案首页主要诊断存在的缺陷情况进行分析，并提出对策，为医院的医疗质量管理和医疗信息提供依据。方法 根据国际疾病分类原则，对42 124份出院病案首页主要诊断进行审核。结果 缺陷的内容主要是疾病诊断名称书写不规范、主要诊断选择错误。阐述了选择主要诊断的方法和技巧。结论 提出加强对医师进行国际疾病分类知识的培训和指导，有助于临床医师正确书写主要诊断，提高ICD编码的准确性，确保医疗信息的统计质量。

[关键词] 病案首页；主要诊断；缺陷分析；对策处理

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）04（b）-0059-03

[Abstract] Objective To analyze the major diagnosis selection defect of Medical record home pages in a certain hospital in 2017 and put forwards the strategies thus providing basis for the medical quality management and medical information in the hospital. Methods 42 124 pieces of discharged medical record home pages were reviewed according to the classification principles of international diseases. Results The major defect contents were the non-standardized disease diagnosis title writing and incorrect selection of major diagnosis， and the paper elaborates the major diagnosis method and skill. Conclusion We should enhance the training and guidance of international disease classification knowledge of physicians thus helping the clinical physicians accurately write the major diagnosis， improving the accuracy of ICD code and ensuring the statistical quality of medical information.

[Key words] Medical record home pages； Major diagnosis； Analysis of defect； Treatment of strategies

病案首页是临床诊疗信息的精华，是卫生信息统计、医疗管理、临床医学研究的重要原始数据来源，而主要诊断是最根本的，一切诊断、治疗、护理、检查都围绕主要诊断进行，它直接反映医院的医疗质量和管理水平。随着诊断相关组（DRGs）及預定额付费制（PPS）的不断推进，以及根据诊断相关组结果，对医院医疗绩效工作评价的开展，主要诊断的选择与编码对医院付费、医疗绩效工作评价、医院管理、保险赔付的影响显得尤为重要。

1 资料与方法

资料来源于某院病案管理科，由病案管理科疾病编码人员，根据ICD—10的编码规则，对2017年出院患者的病案首页42 124份，医师填写的主要诊断审核时发现缺陷情况进行分析。

2 疾病诊断名称书写要规范，要符合 ICD-10 的要求

临床医师在书写疾病诊断时应根据疾病诊断的4个基本成分“病因、解剖部位、病理改变、临床表现”，不同的病因、解剖部位、临床表现及病理改变的ICD-10 的编码不同，尤其是病因及解剖部位对疾病编码影响较大。临床医师在书写疾病诊断、应尽量将上述成分描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。

2.1 诊断书写不规范

多个诊断填写在同一行，如“睾丸、阴茎发育不全”（不同器官的疾病应分开书写）；不规范的缩写，如 “肺心”“高颅压”“甲亢”，应填写疾病诊断的完整名称：“肺源性心脏病”“颅内压增高”“甲状腺功能亢进”等等，甚至还有个别医师创造疾病名称，如“失眠综合征”“脑溢血”等均属于不规范的诊断术语，正确的填写“睡眠障碍”“脑干出血、脑桥出血、丘脑出血”等。

2.2 病因未写明

硬膜外血肿未写明非创伤性，还是创伤性，由于病因的不同，其分类也有所不同，如“葡萄球性肺炎”“支源体肺炎”“依原体肺炎”。病原体未指明的“肺炎”等，由此可以看出，诊断中信息的不完整影响分类的准确性。

2.3 解剖部位不确切或不明确

在IDD-10中肿瘤是根据解剖部位进行分类，如“胃恶性肿瘤”按部位可分为“胃窦恶性肿瘤”“胃底恶性肿瘤”“胃大弯恶性肿瘤”。医师因不了解疾病诊断书写对分类编码的影响，将病理诊断直接当成疾病诊断名称，如“脂肪瘤”“乳头状瘤”“磷状细胞癌”，这样给编码造成困难。

2.4 疾病名称的合并与拆分

医师将多种情况合在一起书写，如“腹膜后血肿、骨盆骨折、胸椎压缩骨折”（应写出具体的部位损伤情况）、“左手掌外伤并肌腱、血管、神经损伤”（不同损伤情况应分开书写），在ICD中有的疾病需合并编码，如“桡尺骨远端骨折”“输尿管结石合并肾积水”“肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血”等，医师书写时由于不了解分类知识常常习惯于分开书写。

2.5 并发症、合并症的遗漏

并发症、合并症的诊断是影响DRGs分组的重要权重指标。如“前列腺增生伴有尿潴留”，医师只写“前列腺增生”，而把“尿潴留”遗漏。

2.6 诊断模糊

医师书写诊断不完整、不规范，滥用简写、缩写，忽略了解剖部位、性质、病理、肿瘤形态学、病因等的描述，而笼统书写主要诊断，如“异位妊娠”“消化道肿瘤”“腹部刀伤”“头外伤”“眩晕”等。这些诊断会造成分类的困难或错误。

3 主要诊断选择错误的原因分析

3.1 主要诊断填写的重要性

临床医师不了解疾病分类知识及主要诊断选择原则，对病案首页主要诊断选择不够重视，存在重治疗轻填写现象。在选择填写主要诊断时随意性强，没有按ICD-10主要诊断选择原则填写，没有意识到正确填写主要诊断的重要性。

3.2 主要诊断选择原则

本科疾病在前、他科疾病在后；主要疾病在前、次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；已治疾病在前，未治疾病在后。

①主要诊断选择错误，主要疾病与主要手术不对应： 一般情况下，该次入院对患者所实施的手术，应该针对主要疾病的治疗，该疾病将作为主要诊断填写。如“急性胰腺炎、急性胆囊炎伴胆囊结石”，进行的手术是胆囊切除术。经常错误地将急性胰腺炎作为主要诊断，这样必将影响DRGs分組。

②对于转科患者在出院科室治疗的疾病不一定是主要的疾病，在选择主要诊断时要根据住院的全过程分析后再填写最主要的疾病做主要诊断。如“创伤性脾破裂”患者开腹行脾切除术，术后因“高血压”转心内科调整血压，病情平稳后由心内科出院，心内科医师选择“高血压”为主要诊断，应选择创伤性脾破裂为主要诊断。

③把未治疾病作为主要诊断，而把已治疾病放在其他诊断上。如“结肠恶性肿瘤”手术后的患者，该次因术后“肠粘连”住院治疗，手术已做了“肠粘连松解术”，医师选择的主要诊断“结肠恶性肿瘤”。正确选择主要诊断是“肠粘连”。

④滥用“术后”诊断，“术后”诊断应当根据患者术后住院目的不同来进行书写，如“术后并发症”“术后随诊检查”“术后恢复期”等不同情况在ICD-10中都有不同的分类编码，医师在诊断中常常不能很好地提供这些信息，笼统写成“某某术后”，造成编码困难或编码错误。该次住院进行手术治疗的疾病，出院诊断名称不能写“某某术后”，如该次住院因“食管恶性肿瘤”引起“食管狭窄”，行“食管支撑物置入术”，主要诊断不能选择“食管术后”，应选择“食管狭窄”。

⑤疾病的晚期效应，临床医师只写“某某病后遗症”漏掉了疾病的残余情况（即晚期效应的临床表现），导致主要诊断选择错误，如“病毒性脑炎后遗症”，引起患者“精神障碍”，医师往往选择的主要诊断“病毒性脑炎后遗症”，主要诊断应选择“精神障碍”。

⑥主要诊断与病理诊断不相符，病理诊断漏填、错填，有肿瘤患者做过活检、细胞学检查的，未填写病理诊断，或所填的并不属于病理诊断，如病理诊断：“乳腺纤维腺瘤”，医师填写的主要诊断“乳腺纤维囊性增生”，而主要诊断应选择“乳腺良性肿瘤”。

⑦把病状体征的待查、待诊排在前面，而确诊疾病、治疗疾病放在后面。如患者由于“肾绞痛”入院、在住院期间检查出“输尿管结石伴肾盂积水”，手术行“经尿道输尿管镜激光碎石术”，医师选择的主要诊断：“肾绞痛”，主要诊断应选择“输尿管结石伴肾盂积水”。

⑧将患者的终末状态作为主要诊断，如“恶性肿瘤晚期”“急性心肌梗死”“脑出血”患者死亡，将“呼吸循环衰竭”“呼吸心跳停止”作为主要诊断，正确选择引起患者“呼吸循环衰竭”“呼吸心跳停止”的病因作为主要诊断。

4 主要诊断正确选择对策措施

4.1 加强临床医师的培训

临床医师是病案首页主要诊断选择的第一责任人，定期对临床医师病案首页中主要诊断正确选择的培训，加强医师对国际疾病分类知识的了解。将病案首页的填写和国际疾病分类知识作为新进临床医师、实习生和进修医师岗前培训的必备内容，经常性举办国际疾病分类知识讲座，提高临床医师对疾病分类重要性的认识。

4.2 增强临床医师责任心

在全院范围内广泛宣传正确选择病案首页中主要诊断的重要性，宣传诊断相关组（DRG）和预订付费（PPS）一旦在医院全面实施，正确选择主要诊断是重中之重。选择的主要诊断准确与否直接影响医院的经济效益，医院能够得到多少经济补偿，直接反映医院的医疗质量和管理水平，所以要改变临床医师的传统观念，由习惯的《诊断学》中的书写方式过渡到遵循国际疾病主要诊断选择原则。这样使临床医师全面了解国际疾病分类主要诊断选择的原则，认真准确填写主要诊断，提高医务工作者规范填写病案首页的自觉性。

4.3 加强病案管理人员的培训

编码员要经常参加各种业务培训学习、学术交流，进一步了解医学发展的新动向及病案编码的新理论、新方法，并在工作中要不断善于总结经验，不断提升自身的业务素质。编码人员应对疾病的整个发生过程需要作全面的了解，要把病史和病程记录与病案首页的诊断结合起来，分析住院治疗的主要疾病，如发现医师填写的主要诊断违背主要诊断选择规则，编码员要及时与临床医师进行沟通和交流，共同商讨如何正确选择主要诊断。

4.4 加强病案首页填写的质量监控

病案首页主要诊断的书写必须要严格把关。做到对主要诊断选择中出现的问题常抓不懈，医院质控小组每月要对病案首页填写情况进行抽查，每月质控会就缺陷和整改情况进行通报，建立明确的奖惩制度，与科室综合目标考核分数及绩效分配挂钩。不断提高医师对病案首页填写工作的重视及对填写要求的理解，使病案首页主要诊断的书写更规范、更准确。

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（收稿日期：2018-01-13）