朱桂荣　孔露　李丽　张红银　唐立帅　李佳勋

[摘要] 目的 云南省肿瘤医院（以下简称“该院”）（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）审方药师通过对不合理医嘱进行审核、干预，有效沟通后临床医师更改医嘱，促进抗肿瘤药物的安全合理使用。方法 PIVAS审方药师在日常工作中对所有病区医嘱进行审核及医嘱点评，不合理医嘱进行登记、干预改正、总结，并对该科室人员及临床医护人员进行培训，提高知晓率。结果 降低了该院肿瘤患者用药不良反应的发生率，保证了患者的用药安全，但仍存在不足，需要更加积极地参与并干预抗肿瘤药物的应用，以确保患者用药安全有效。结论 PIVAS 的建立至关重要，药师应加强专业知识学习并参与到合理应用抗肿瘤药物中来，规避不合理医嘱，保证合理用药。

[关键词] PIVAS；抗肿瘤药物；不合理医嘱

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）02（b）-0078-02

静脉用药集中调配中心PIVAS：是指在符合国家标准、依据药物特性設计的操作环境下，经过药师审核的处方由受过专门培训的技术人员严格按照标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的混合调配，为临床提供优质的输液和药学服务的机构[1]。近年来癌症的发病率及死亡率逐年上升，据世界癌症报告统计，2015年中国癌症新发病人数429.2万，死亡人数为281.4万，相当于平均每天12 000人新患癌症、7 500人死于癌症[1]，化疗已成为治疗肿瘤疾病重要手段，而绝大多数抗肿瘤药物选择性低、安全范围小，在杀灭癌细胞的同时对正常组织器官也会产生不良反应，其毒性不仅对患者有不良反应，对长期接触抗肿瘤药物的工作人员也具有极大的危害，如何安全、经济、有效地使用抗肿瘤药物就显得尤为重要[2]。该院PIVAS于2004年8月建成并投入使用，拥有一支团结、高效的药学团队，为全院临床科室开展长期、临时医嘱的审核、配置，保证患者静脉用药的及时安全合理性。药师通过对病区医嘱审核、与临床有效沟通，及时纠正不合理医嘱，减少了药物不良反应，提高了患者用药安全性。该文就2016年1月—2017年6月该院PIVAS 抗肿瘤药物用药情况进行统计分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于该院PIVAS不合理医嘱6 543条，其中抗肿瘤药物不合理医嘱1 927条。

1.2 方法

根据药品说明书、《中华人民共和国药典》《临床用药须知》《临床静脉输注药物使用手册》、400 种中、西药注射剂临床配伍应用检索表以及查阅相关文献，对医院PIVAS化疗药物不合理医嘱使用情况进行分析。

2 结果

2.1 结果

该院审核医嘱共2 735 355条，其中抗肿瘤药物医嘱91 178条：总不合理用药医嘱6 543条，占总医嘱比例为0.239%，其中化疗药物不合理医嘱1 927条，占总医嘱比例为0.07%，抗肿瘤药物不合理医嘱占总不合理医嘱29.45%，抗肿瘤药物不合理医嘱体现，见表1。

2.2 不合理用药情况

该院不合理医嘱分为溶媒选择不适宜，超浓度用药，超剂量用药，溶媒用量过多或过少，给药途径不适宜，用法用量不适宜，化疗方案不合理，用药顺序错误等8种类型记录，见表2。

2.3 错误原因分析

①溶媒选择不当。溶媒的选择对药物的稳定性、疗效等有重要的影响[4]。化疗药物由于其剂型、理化性质和化学结构等的影响，在溶媒的选择上要求更高，药物与不适宜溶媒配置后，可能降低药效，甚至引起各种药物不良反应[2]。该院化疗药物溶媒易选择错误的品种如需要用5%葡萄糖作溶媒的：洛铂、卡铂、奥沙利铂、吡柔比星、紫杉醇脂质体等，需要用0.9%氯化钠注射液作溶媒的：表柔比星、放线菌素D、酒石酸长春瑞滨、培美曲塞、依托泊苷、长春新碱、奈达铂、替尼泊苷等。氯化钠注射液能促使洛铂降解，洛铂只能用葡萄糖注射液稀释[5]；紫杉醇脂质体只能用葡萄糖注射液稀释，与其它溶液混合易产生脂质体的聚集现象等。

②给药浓度不合理。很多化疗药物的配置是有浓度要求的，药物浓度过大，会增加不良反应的发生率，对患者机体组织及器官造成损伤，甚至危及生命；药物浓度过小，则会影响治疗效果。常见对药物浓度有要求的化疗药物如依托泊苷浓度不超过0.25 mg/mL，盐酸表柔比星、盐酸多柔比星浓度不得超过2 mg/mL，多西他赛的最终浓度≤0.74 mg/mL，利妥昔单抗使用时必须要稀释到1 mg/mL等。

③超剂量。化疗药物不良反应多，毒性大，患者耐受差，超剂量用药容易对肿瘤患者的各个脏器造成损害，甚至构成生命威胁，故化疗药物剂量的准确性对患者的治疗极重要，应依照患者体表面积严格按药品说明书精确计算。该院在这方面做得比较好，但同样存在超剂量用药的情况，如长春新碱用4 mg/次，培美曲塞二钠用到1.5 g/次等。

④溶媒量过多或过少。溶媒量过多或过少会导致药物浓度、滴注时间、滴速等不符合药物稀释浓度、用法用量等的要求，例如注射用培美曲塞二钠必须用不含防腐剂的0.9%氯化钠注射液进一步稀释至100 mL；注射用酒石酸长春瑞滨必须先用生理盐水稀释至50 mL，于短时间（6～10 min内）静脉输入；注射用吉西他滨用0.9%氯化钠注射液溶解后再稀释至100 mL，静脉滴注30 min，延长输注时间和增加给药频率都可能增加毒性等。

⑤给药途径不适宜。给药途径不同，药物的药动学不同，临床作用也就不同，临床一般根据肿瘤所在部位、所选化疗方案，并结合抗肿瘤药物的性质来确定具体的给药途径[6]，如氟尿嘧啶能生成神经毒性代谢产物氟代柠檬酸而导致脑瘫，不能作鞘内注射；培美曲塞二钠仅可用于静脉滴注；曲妥珠单抗、贝伐珠单抗不可用于静脉推注；柔红霉素应避免肌内注射及鞘内注射等[5]。

⑥化疗药物的使用未作不良反应及毒性的预处理。化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会造成正常细胞的损害，预处理在一定程度上可减少过敏反应的发生，尤其是严重的过敏反应[2]，故应用化疗药物的同时需要进行预处理、加用保护剂、水化等来保证化疗的顺利进行。如为防止使用紫杉醇发生严重不良反应，通常在紫杉醇治疗前12及6 h左右给予地塞米松20 mg口服，或在该品前30～60 min静滴地塞米松20 mg；该品前30～60 min静注苯海拉明50 mg，以及该品前30～60 min给予西咪替丁300 mg；为减轻培美曲塞毒性反应，该品治疗时患者应同时口服低剂量叶酸制剂或含叶酸的复合维生素，地塞米松预服给药可降低皮肤反应的发生率和严重程度等。

⑦用药顺序错误。化疗方案多采用多药联合使用对细胞周期特异性不同的化疗药物，这样不仅可防止抗药细胞克隆的形成，也使其药物对细胞周期特异性药物更加敏感，起到增效作用，疗效优于先后单独使用相同药物的疗效[7]。如紫杉醇或多西他赛与铂类药合用，先用铂类药可使紫杉醇或多西他赛的清除率明显降低，引发紫杉醇或多西他赛的剂量限制性毒性，应先用紫杉醇或多西他赛再用铂类药来降低骨髓抑制[5]，长春瑞滨和顺铂联合用药方案，疗程初期，静脉血管相对于后期结构较稳定，应先使用刺激性强的长春瑞滨，药液出现渗出概率低，而后用顺铂，能够达到更好的疗效[2]。

⑧其他。其他不合理医嘱如超说明书用药，超说明书用药包括超适应证、超给药途径、超剂量用药等，超说明书用药能促进医药学科的发展，在临床实践中也是不可避免的，但存在一定的风险，需填写超说明书用药审批表，并提供循证医学证据，经药事管理与药物治疗学委员会审批同意后方可调配[9-10]，该院存在超说明书用药的情况，在这里不做例举。医嘱录入错误，数量与剂量不符，药物与溶媒不成组套等在这里就不一一列举了。

3 结论

PIVAS 的建立为药师和临床医师搭建了很好的枢纽，PIVAS药师应加强药学专业知识的学习，积极参与到合理应用抗肿瘤药物中来，有效减少抗肿瘤药物的不合理医嘱，确保癌症患者规范合理地应用抗肿瘤药物。

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（收稿日期：2017-11-16）